SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGIKUTI

PROGRAM ASURANSI JIWA KREDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ......................
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dsn ............... RT 09/09, Ds ............., Kec ..........., Kab. .....................
Dengan ini bertindak atas nama pribadi yang selanjutnya disebut DEBITUR KREDIT pada
PD BPR ...................

2. Nama : .....................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn ............... RT 09/09, Ds ............., Kec ..........., Kab. .....................
Dengan ini bertindak atas nama pribadi yang selanjutnya disebut sebagai
APALIS KREDIT

I. Dengan ini saya selaku DEBITUR KREDIT mengerti dan memahami atas penjelasan dari
Pihak Bank bahwa pinjaman saya dengan SPK No. ............................................. tidak di
ikutsertakan dalam program asuransi jiwa oleh pihak bank, karena usia Debitur saat kredit
diberikan tidak sesuai ketentuan Pihak Asuransi Jiwa.
II. Berdasarkan hal tersebut diatas dengan ini saya sebagai APALIS KREDIT dan atau sebagai
Istri dari DEBITUR KREDIT bertanggung jawab melunasi hutangnya kepada
................................................. apabila dikemudian hari terjadi musibah
(DEBITUR KREDIT Meninggal Dunia) .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani .

Dibuat di : ....................., 09 Nov 2021

Yang membuat Pernyataan

Materai

............. .............
Apalis Kredit Debitur Kredit

Mengetahui,
.....................................

...................................
Kabag. Kredit