Jl.Parawisata pantai panjang No.03 Telp. (................

)
KWITANSI MASUK Nomor :...../KPA/20...
Telah diterima dari :.............................................................................................................................
Uang Sejumlah :.............................................................................................................................
Guna Pembayaran :............................................................................................................................
Jumlah : Rp.
Bengkulu,......................2013
Mengetahui Yang Menerima
Bendahara

(..................................) (......................................)

Jl.Parawisata pantai panjang No.03 Telp. (................)

KWITANSI KELUAR Nomor :...../KPA/20....

Telah diterima dari : Bendahara Koperasi Permata........................................ ...............................
Uang Sejumlah :............................................................................................................................
Guna Pembayaran :............................................................................................................................
Jumlah : Rp.
Bengkulu,......................2013
Mengetahui/Menyetujui Mengetahui Yang Menerima
Bendahara

(......................................) (..................................) (.....................................)

Jl.Parawisata pantai panjang No.03 Telp. (................)

BUKTI ANGGSURAN NO :
Sudah diterima dari :
Banyak Uang :
Untuk Pembayaran : Ke

Bengkulu,.................20
Terbilang : Rp. Yang Menerima

.............................
 Jl.Parawisata pantai panjang No.03 Telp. (................)

SURAT PENGAKUAN HUTANG

Nomor : PH/ /Kop-Permata/2013

Untuk kepentingan Koperasi Permata dengan Akta Pendiri Nomor : ......................,yang berkedudukan di Bengkulu.pada hari
ini ..........tanggal............bulan..............tahun Dua Ribu Tiga Belas.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :....................................................
Pekerjaan :....................................................
Tempat/Tanggal Lahir :...................................................
Alamat :...................................................

Dengan ini menanggung hutang sejumlah dibawah ini atau segala hutang yang timbul sehubungan dengan surat Pengakuan Hutang
ini,yang selanjutnya disebut PIHAK BERHUTANG; menyatakan mengaku berhutang kepada Koperasi Permata,yang selanjutnya
disebut Koperasi karena telah menerima uang sebagai pinjaman sejumlah
Rp. ..........................................................
(.............................................................................................................................................................................................)
Menurut syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh Koperasi Permata sebagaimana tersebut dibawah ini.

Pasal 1
PENGGUNAAN PINJAMAN
Pinjaman yang diterima oleh YANG BERHUTANG Dari Koperasi Permata dipergunakan untuk keperluan.............................

Pasal 2
PROVISI,BUNGA,DENDA DAN JANGKA WAKTU PINJAMAN

1. YANG BERHUTANG harus membayar provisi sebesar 1 % dari besarnya pinjaman tersebut atau sebesar Rp. ........................,-
(....................................................................) yang harus dibayar tunai dan sekaligus lunas pada saat penandatangan
Pengakuan Hutang ini dan untuk Pembayaran provisi tersebut Surat Pengakuan Hutang ini dipergunakan sebagai bukti.
2. Atas pinjaman tersebut dikenakan bunga 2 % per Bulan.
3. Pokok Pinjaman berikut bunganya harus dibayar kembali oleh YANG BERHUTANG kepaga Koperasi Permata dengan cara
mengangsur menurut aturan anggsuran tetap,yaitu jumlah anggsuran Pokok pinjaman berikut bunganya sebanya .(.......)
kali anggsuran bulanan berturut-turut tiap-tiap kali sebesar Rp...................(...........................................).dimulai pada
bulan .......tahun 2013 dengan ketentuan bahwa pembayaranyang ditetapkan harus dilaksanakan selambat-lambatnya
pada tanggal 10 bulan berjalan.
4. Tiap-tiap jumlah anggsuran baik pokok maupun bunga yang terlambat dibayar YANG BERHUTANG dikenakan bunga
tambahan sebesar 50 % dari tarif bunga per bulan (Flat) x anggsuran pokok yang tertunggak, dan dihitung untuk setiap
bulan keterlambatan,sedangkan jika terjadi maju maksimum sampai 3 (tiga) bulan sebelum jatuh tempo pinjaman,yang
berhutang.dan untuk pelunasan dikenakan denda 3 bulan bunga anggsuran.
5. Apabila pengakuan hutang ini telah jatuh tempo dan ternyata YANG BERHUTANG belum melunasi seluruh hutangnya
kepada koperasi Permata,maka ketentuan tentang besarnya bungga dan denda tetap berlaku sebagaimana yang telah
ditetapkan berdasarkan pengakuan Hutang ini.

Pasal 3
JAMINAN

Guna Menjamin supaya pinjaman dibayar dengan semestinya serta untuk menjamin pembayaran lunas segala hutang YANG
BERHUTANG kepada Koperasi Permata berupaya pokok pinjaman,bunga,denda dan biaya-biaya lain yang timbul sehubungan
dengan pegakuan Hutang ini sebagai bagian yang tidak dapat dipisakan dari Pengakuan Hutang ini,maka YANG BERHUTANG
Memberikan jaminan kepada Koperasi Permata sebagaimana tersebut dibawah ini.

1. Memberi kuasa kepada Bendaharawan gaji tempat saya bekerja,guna memotong sejumlah anggsuran yang diminta oleh
Koperasi Permata secara terus-menerus setiap bulannya sampai pinjaman trsebut lunas dan membayarkan kepada
Koperasi.
2. Memberi Kuasa kepada Koperasi Permata untuk menyita sejumlah Harta Benda baik yang bergerak maupun yang tidak
bergerak sebagai pembayaran hutang ini,selaigus memberikan kuasa sepenuhnya kepada Koperasi Permata untuk menjual
barang tersebut guna pembayaran hutang
 Pasal 4
ASURANSI TERHADAP PINJAMAN ATAU JIWA PINJAMAN

Untuk Kepentingan Koperasi Permata,Koperasi Permata Dapat mempertanggungkan atau mengangsuransikan pinjaman ini atau
jiwa YANG BERHUTANG kepada Perusahaan Asuransi Kredit atau Perusahaan Asuransi Jiwa yang ditunjuk oleh Koperasi Permata
atas beban YANG BERHUTANG dengan syarat-syarat asuransi yang berlaku.

Pasal 5
BIAYA-BIAYA LAINNYA

Bea Matrai,Biaya percetakan,Biaya Notaris dan Biaya Balik nama Surat Tanah dan lainnya yang timbul sehubungan dengan
pemberian pinjaman ini,merupakan beban dan harus di bayar YANG BERHUTANG.

Pasal 6
DOMISILI
Tentang Pengakuan Surat hutang ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya.YANG BERHUTANG memilih tempat kedudukan
hukum (Domisili) yang tepat dan umum dikantor kepaniteraan Pengadilan Negeri Bengkulu,Dengan tidak mengurangi Hak dan
wewenang Koperasi Permata untuk menuntut pelaksanaan eksekusi atau mengajukan tuntutan Hukum terhadap YANG BERHUTANG
berdasarkan Surat Pengakuan Hutang ini melalui atau dihadapan Pengadilan-pengadilan lainnya di manapun juga didalam Wilayah
Republik Indonesia.

Pasal 7
KETENTUAN-KETENTUAN LAINNYA

1. Kuasa-kuasa yang diberikan YANG BERHUTANG Kepada Koperasi Permata sehubungan pemberian Pinjaman ini diberikan
dengan hak subsitusi dan tidak dapat ditarik kembali/diakhiri baik oleh ketentuan Undang-undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata maupun oleh sebab
apapun juga. Dan kuasa-kuasa tersebut merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari pemberian pinjaman ini yang
tampa adanya kuasa-kuasa tersebut Pengakuan Hutang ini ditak akan dibuat.
2. Terhadap Pengakuan Hutang ini dan segala akibatnya berlaku pula “SYARAT-SYARAT UMUM YANG ADA DI KOPERASI
PERMATA” yang telah disetujui oleh YANG BERHUTANG serta merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisakan dari
Pengakuan Hutang ini Sekalipun syarat-syarat tersebut tidak dilampirkan dalam Pengakuan Hutang ini.
3. Surat Pengakuan Hutang ini mulai berlaku sejak ditandatangani.

Ditandatangani di Bengkulu,.......April 201

YANG BERHUTANG

Saksi/Menyetujui
Suami/Istri/Saudara
No NAMA ANGGOTA AZZAHRA BON GAJI BULANAN PARAF
1 HELMI
2 YULIANSYAH PUTRA
3 CACA
4 SHANTY SUSANTI
5 ADIA RIFKI AMANDA
6 PEPTI SURYANI
7 HENNY
8 HENDRA
9 ARI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24