FORM WAWANCARA

PPR SEJAHTERA iB MASLAHAH

BANK BJB SYARIAH

Nama Pemohon : ________________________________ Nama Analis : __________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ________________________________ Unit Bisnis : __________________________________
Umur : ________________________________
Tanggal Wawancara : ________________________________

IDENTITAS PEMOHON
Yakin Tidak YakinKeterangan :
1 Wajah - Wajah pemohon, foto pada formulir & foto pada KTP
2 Nama - Nama & data lisan, nama di formulir dan nama di KTP
3 Alamat Rumah - Alamat dari data lisan, alamat di formulir, alamat KTP
4 Tanda Tangan - Tanda tangan di fomulir, KTP dan lembar wawancara

PEKERJAAN PEMOHON UNTUK PNS/TNI-POLRI/BUMN/BUMD & LEMBAGA PEMERINTAH

A. PNS/TNI-POLRI/BUMN/BUMD Sesuai Tdk Sesuai Keterangan :
1 Instansi Tempat Bekerja - Golongan/pangkat : ____________________________
2 Alamat Instansi - Jabatan : ____________________________
- Masa Kerja : ____________________________

PEKERJAAN PEMOHON UNTUK KARYAWAN SWASTA & WIRASWASTA

B. Swasta Sesuai Tidak Sesuai C. Wiraswasta Sesuai Tidak Sesuai
1 Instansi Tempat Bekerja 1 Perijinan
2 Alamat Instansi 2 Bidang Usaha
3 Akta Pendirian Perusahaan 3 Usaha Utama
4 Lama Berdiri Perusahaan : _________ tahun 4 Lama Usaha Pada Bidang yang sama : ______tahun

PENGHASILAN PEMOHON
1 Penghasilan menurut data lisan Pemohon
I. Penghasilan Tetap II. Wiraswasta
a. Penghasilan Pemohon Rp. ………………………………………a. Penjualan Rp. …………….............…….../bulan
b. Penghasilan istri/suami Rp. ………………………………………b. Biaya Operasional Rp. …………….............…….../bulan
c. Penghasilan lain-lain Rp. ………………………………………c. Keuntungan Rp. …………….............…….../bulan
d. Total Penghasilan Rp. ………………………………………d. Biaya Hidup Rp. …………….............…….../bulan
e. Biaya Hidup Rp. ………………………………………e. Penghasilan Bersih Rp. …………….............…….../bulan
f. Penghasilan Bersih Rp. ………………………………………………

2 Kesimpulan Penghasilan Menurut Analis

a. Penghasilan Pemohon Rp. ……………………………………. Keterangan :
b. Penghasilan istri/suami Rp. ……………………………………. - Penghasilan pemohon berdasar data lisan, data
c. Penghasilan lain-lain Rp. ……………………………………. pada formulir, slip gaji, laporan keuangan, NPWP,
d. Total Penghasilan Rp. ……………………………………. SPT PPh Pasal 21.
e. Biaya Hidup Rp. ……………………………………. - Biaya hidup berdasar data lisan, data formulir,
f. Penghasilan Bersih Rp. ……………………………………. kartu keluarga

DATA AGUNAN DAN INFORMASI TAMBAHAN

1 Data Agunan Menurut Analis
1 Type Rumah
2 Harga Jual/Nilai Agunan/Nilai RAB
3 Uang Muka/Penyertaan
4 Lokasi Agunan & Blok Kavling
2 Informasi Umum / Lainnya Sudah Belum
LB ……………...…m2 / LT …………………. 1 Persetujuan Suami/Istri
…..………………………………………… 2 Survey ke lokasi rumah
…..………………………………………… 3 Lunas Uang Muka
…..……………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………..

PERKIRAAN PEMBIAYAAN DAN REKOMENDASI

1 Perkiraaan Pembiayaan
1 Maksimal Pembiayaan 3. Keputusan Pembiayaan
2 Jangka Waktu
3 Margin
4 Angsuran per bulan

2 Rekomendasi
1 Rekomendasi Analis Rekomendasi Observasi Usaha Tolak Paraf :
2 Persetujuan Atasan Rekomendasi Observasi Usaha Tolak Paraf :
 DATA PEMOHON
1 Data Diri
1 Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………………
2 Alamat KTP : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………Kode Pos …………………… Telp…….……………….
3 Alamat Saat Ini : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………Kode Pos …………………… Telp…….…………………..
4 Nomor Handphone : …………………………………………………No HP Pasangan ….……………………………
5 Agama : ………………………………………………………………………………………………………
6 Pendidikan Terakhir : SD SMP SLTA Diploma S1 Pasca Sarjana

7 Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda

8 Jumlah Tanggungan : ………………………… Orang (termasuk diri pemohon)
TK …………. SLTP …………. Mahasiswa …………. Selesai Sekolah ………….
SD …………. SLTA …………. Lain-lainnya …………. Sudah Bekerja ………….
2 Data Pekerjaan
1 Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………
2 Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………Kode Pos …………….
3 Telepon Kantor : ………………………………………………………..Fax ……………........................…………
4 Bagian : ………………………………………………………………………………………………………
5 Jabatan/NIK : ……………………………………………………….. /…..……………………………………….
6 Mulai Bekerja : Tanggal …………………… Bulan …………....…………… Tahun ……….………………….
7 Atasan Langsung : ……………………………………………..........…. Jabatan ……………….…………………...

3 Alamat Alternatif (Alamat Saudara / Famili yang tidak tinggal serumah)

1 Nama : ………………………………………………………………………………………………………
2 Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
…………………………...…Kode Pos …………………… Telp…….………………………..
3 Hubungan : ………………………………………………………………………………………………………

CATATAN PERINCIAN PENGELUARAN PEMOHON

I PENGELUARAN RUMAH TANGGA & KERJA I PENGELUARAN ANGSURAN PEMBIAYAAN
Belanja RT / Dapur /Makan Rp. ……………………………………… ………………...……. Rp. ………………….....
Gaji Pembantu Rp. ……………………………………… ………………...……. Rp. ………………….....
Listrik, Air & Telepon Rp. ……………………………………… ………………...……. Rp. ………………….....
Transport Kerja & Makan Rp. ……………………………………… ………………...……. Rp. ………………….....
Pulsa HP Rp. ……………………………………… ………………...……. Rp. ………………….....
Biaya Anak dan lain-lain Rp. ……………………………………… ………………...……. Rp. ………………….....
Sub Total Rp. ……………………………………… Sub Total Rp. ………………………

TOTAL PENGELUARAN Rp. ………………………………………………

CATATAN WAWANCARA
I. Perusahaan * : PMDN PMA NEGARA : ……………………………………….
a. Bidang Usaha _________________________________________ Jumlah Karyawan ___________ orang
b. Produk Yang dihasilkan _________________________________________________________________________
c. Orientasi Pemasaran Lokal Ekspor
d. Customer _________________________________________________________________________
e. Sistem Pemasaran Distributor/Agen Langsung dengan Sales perusahaan
* (diisi bila pemohon pegawai)
II. Pemohon :
a. Status Kepegawaian Tetap, masa kerja ______tahun Honorer/kontrak, masa kerja __________tahun
b. Jam Kerja Pemohon Non Shift (_____________ sd ____________) Shift (1. _______ sd ______)
Shift (2. ______ sd ______) Shift (3. ______ sd ______)
c. Transportasi Kerja Kendaraan Pribadi (motor/mobil), biaya BBM per bulan Rp. _____________________
Kendaraan Umum Biaya Transport per hari Rp. _____________________
Jemputan dari perusahaan kantor
d. Pembayaran Gaji Tunai setiap tanggal : ____________________
Transfer ke Bank _________________________ setiap tanggal _________________
III. Motivasi
a. Status Pembelian Rumah Rumah Pertama Rumah Kedua Rumah Ketiga dst Ruko/Kios untuk usaha
b. Rumah Yang Dihuni saat ini Rumah Sendiri Rmh Keluarga/Orang tua/Mertua R. Dinas/Mess/Asrama
Kontrak/Sewa Rp. ___________________________/tahun/bulan (coret salah satu)
c. Peruntukan Hunian Dihuni sendiri Untuk Usaha : _________________________________
Disewakan / kontrak
IV.Kewajiban Angsuran
a. Kesanggupan membayar angsuran ke bank bjb syariah sebesar
Rp. ________________per bulan, Jangka Waktu ____ tahun
b. Kewajiban angsuran ditempat lain sebesar Rp. ________________________ selama _______________bulan /tahun

Pada hari ini _____________________ tanggal _____________ bulan ______________ tahun ____________
saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini telah memberikan keterangan data yang sebenar-benarnya dalam
wawancara yang dilakukan oleh analis bank bjb syariah guna keperluan penilaian atas kelayakan pembiayaan
yang saya/kami ajukan.

Pemohon,

(…………………………………………)