PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN DARMARAJA
DESA PAKUALAM
Jl. Cikembar No. 23 Bumi Hakulah Dusun Cisema Desa Pakualam Darmaraja Sumedang 45372

SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 331 / 393 /Ds/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa PAKUALAM Kecamatan DARMARAJA. Kabupaten
SUMEDANG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : KOMIR

Nomor Induk Kependudukan : 321103 050755 0003
Nomor Kartu Keluarga : 321103 230306 5344
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 05 – 07 – 1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam
Kec. Darmaraja Kab. SUMEDANG Priovinsi JAWA BARAT
Maksud dan Tujuan : Resepsi Pernikahan
Hari dan Tanggal : Hari Minggu, Tanggal 19 Desember 2021
Waktu : Pukul 08.30 Wib. s/d 22.00 Wib.
Berlokasi / Tempat : di Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pada waktu pelaksanaan rame-rame harus disertai ketentraman dan ketertiban lingkungan yang baik
dengan tetangga, menghargai waktu ibadah dalam menciptakan kerukunan umat beragama, maupun
menjaga kebersihan lingkungan setelah rame-rame selesai.
2. Pada waktu pelaksanaan rame-rame tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang bertentangan
dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat setempat.

Demikian Surat Keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pakualam, 14 Desember 2021

CAMAT DARMARAJA. Kepala Desa Pakualam

.................................................
NIP : .................................................. SOPIAN ISKANDAR
Pertimbangan Kapolsek DARMARAJA.
No. : ........................................
Atas permohonannya :
Tidak/Diizinkan dengan catatan :
...............................................................

DANRAMIL DARMARAJA. KAPOLSEK DARMARAJA.

............................................................ ............................................................
NRP : .................................................. NRP : ..................................................

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : KOMIR

Nomor Induk Kependudukan : 321103 050755 0003
Nomor Kartu Keluarga : 321103 230306 5344
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 05 – 07 – 1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam
Kec. Darmaraja Kab. SUMEDANG Priovinsi JAWA BARAT
Maksud dan Tujuan : Resepsi Pernikahan
Hari dan Tanggal : Hari Minggu, Tanggal 19 Desember 2021
Waktu : Pukul 08.30 Wib. s/d 22.00 Wib.
Berlokasi / Tempat : di Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mentaati segala peraturan perundang-undangan yang
belaku serta akan menjaga kemananan dan ketertiban saat acara rame-rame tersebut berjalan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada
tekanan dari pihak manapun.

Pakualam, 14 Desember 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Ketua RW. 1 Ketua RT. 2

Materai 10,000,-

................................. ................................. KOMIR

Mengetahui,
Kepala Desa Pakualam
Kepala Dusun Cilembu Kasie Pemerintahan

................................. ................................. SOPIAN ISKANDAR

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN DARMARAJA
DESA PAKUALAM
Jl. Cikembar No. 23 Bumi Hakulah Dusun Cisema Desa Pakualam Darmaraja Sumedang 45372

Pakualam, 14 Desember 2021

Kepada
Nomor : 140/ 393 /Ds/XI/2021
Yth, Ketua Gugus Tugas Penanganan
Sifat :-
Penyebaran Covid-19 Kecamatan
Lampiran : 1 (satu) berkas
Darmaraja
Perihal : Rekomendasi Izin Rame-rame
Pada masa Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) di
DARMARAJA

Dengan memperhatikan surat permohonan pernyataan bersedia melaksanakan aturan

Adaptasi Kebiasaan Baru (Protokol Kesehatan) dalam pelaksanaan pernikahan/ sunatan dan
lain-lain, yang disertai Hiburan/rame-rame dari saudara/i :
Nama lengkap : KOMIR
Alamat : Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam
Kec. Darmaraja Kab. SUMEDANG Priovinsi JAWA BARAT
Maksud dan Tujuan : Resepsi Pernikahan
Hari dan Tanggal : Hari Minggu, Tanggal 19 Desember 2021
Waktu : Pukul 08.30 Wib. s/d 22.00 Wib.
Berlokasi / Tempat : di Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam

Setelah mempertimbangkan pernyataan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan

pelaksanaan pernikahan/ sunatan dan lain-lain, pada masa Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
yang harus dilaksanakan protokol kesehatan, dengan ini kami merekomendasikan untuk
memproses mendapatkan izin ke tingkat yang lebih tinggi ( Gugus Tugas Penanganan
Penyebaran Covid-19 tingkat Kecamatan Darmaraja dan Gugus Tugas Penanganan
Penyebaran Covid-19 tingkat Kabupaten Sumedang ).
Demikian Surat Rekomendasi ini, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Pakualam/ Ketua

Ketua RT 001 BABINSA Gugus Tugas Desa Pakualam

.................................... ......................................... SOPIAN ISKANDAR

.........................................

Ketua RW 001 BABINKAMTIBMAS

.................................... .........................................
..........................................

BIDAN Desa

....................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : KOMIR

Alamat : Dusun Cilembu RT/RW 001/002 Desa Pakualam
Kec. Darmaraja Kab. SUMEDANG Priovinsi JAWA BARAT
 No. Telpon : ..............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Siap melakukan disinfeksi secara berkala pada tempat kegiatan;
2. Siap melakukan deteksi dan pemantauan suhu tubuh setiap orang yang memasuki tempat
kegiatan serta memastikan yang hadir tidak sedang mengalami sakit atau menunjukan
gejala suhu tubuh diatas normal, batuk, pilek, diare dan sesak napas;
3. Siap menerapkan pembatasan jarak antar setiap orang (phisical distancing) yang datang
ketempat kegiatan paling sedikit dalam rentang 1 meter;
4. Siap mewajibkan setiap orang yang hadir menggunakan masker;
5. Siap melaksanakan anjuran cuci tangan dengan sabun dan/atau pembersih tangan
(handsanitizer) termasuk menyediakan fasilitas cuci tangan yang memadai dan mudah
diakses oleh setiap orang;
6. Siap menjaga ketertiban,keamanan dan kebersihan;
7. Siap dikenakan sanksi apabila tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud
diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa :
a. Teguran Lisan
b. Penghentian Kegiatan
c. Pencabutan Izin

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pakualam, 14 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10,000,-

KOMIR

PANITIA SATGAS COVID-19

ACARA PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua : .....................................
Menyatakan sebagai ketua Panitia Satgas Gugus Tugas Covid-19 dalam acara RESEPSI PERNIKAHAN :
Nama : ........................................
 Pada tanggal : 14 Desember 2021
Tempat Pelaksanaan : Dusun Cilembu RT 001 RW 002 Desa Pakualam

Dan berikut adalah daftar para petugas yang akan melakukan pengawasan dan pengecekan :
1. Petugas cek suhu : .....................................
2. Petugas pengatur jarak : .....................................
3. Petugas pendata tamu : .....................................
4. Petugas cuci tangan : .....................................
5. Petugas ruang isolasi : .....................................

14 Desember 2021
Ketua panitia

.....................................