KEPALA DESA CIKANGKUNG

KECAMATAN CIRACAP KABUPATEN SUKABUMI

SURAT IZIN KERAMAIAN DARI DESA

Nomor : 331/ /IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikangkung, Kecamatan Ciracap Kabupaten
Sukabumi, dengan ini :
MEMBERIKAN IZIN

Kepada :
N a m a / Organisasi : MUHAJIR
Penanggung jawab : Sda
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Kp Cikaret 004 / 002
Desa Cikangkung Kecamatan Ciracap
Untuk Kegiatan sebagai berikut :
a. Bentuk kegiatan : KUDA LUMPING
b. Waktu (hari,tanggal, bulan & tahun) : Sabtu 20 Oktober 2018
Tempat : Kp Cikaret 004 / 002
c. Dalam rangka : Selamatan Pernikahan
d. Jumlah peserta :-

Dengan Catatan :
1. Penanggung jawab wajib menanti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud
b. Wajib mencegah supaya peserta tidak melakukan kegiatan lain yang bertentangan ataupun
penyimpangan daripada tujuan kegiatan yang telah dinyatakan tertulis dalam surat permohonan
izin
c. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh tim penjabat setempat berhubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat izin ini,
petugas Kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan
lainnya berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Surat izin diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, kecuali
dalam hal yang terdapat kekeliruan akan dilarat seperlunya

Dikeluarkan di : Cikangkung
Pada tanggal : 15 Oktober 2018

KEPALA DESA CIKANGKUNG

GUNAWAN