PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
SEKRETARIAT DESA CIKANGKUNG
Jalan Raya H.Anwari Nomor IV KM 11, Telepon/Faksimile ( 0266 ).......................
e-mail : desacikangkung02@gmail.com
Simpang - Cikangkung - Ciracap - Sukabumi - Kode Pos 43176

SURAT PERNYATAAN IJIN SUAMI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : UDIN GABUG

NIK : 3202262502570001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir: Sukabumi, 25-02-1957
Alamat : Kp. Simpang Rt 003 / 008, Desa Cikangkung,
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adalah benar Suami dari :
Nama :UJU
NIK : 2296618438
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir: Sukabumi, 07-07-1970
Alamat : Kp. Simpang Rt 003 / 008, Desa Cikangkung,
Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya selaku Suami
mengijinkan sepenuhnya kepada nama tersebut diatas ( UJU ) untuk menyambung
kerja/memperpanjang kontrak kerja di SAUDI ARABIA.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan maupun bujukan
dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan untuk dijadikan bahan sebagaimana
mestinya

Cikangkung, 05 Juli 2017

Yang diberi ijin, Yang memberikan ijin,

Materai 6000

UJU UDIN GABUG

Reg.No : 470 / / 2017.

Mengetahui :
a.n.Kepala Desa Cikangkung,
Sekretaris Desa

SOPYAN, S.IP
NIP. 197401122010011006