KTH RIMBA MULYA

DESA SINDANGLAYA KECAMATAN CINANGKA

KABUPATEN SERANG PROVINSI BANTEN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN KBR

DIWILAYAH BALAI PENGELOLAAN DAS CITARUM CILIWUNG TAHUN 2023
Nomor : 016/KTH-RM/X/2023
Tanggal : …………………………………

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Desember tahun Dua Ribu Duapuluh Tiga kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : ANDI MULYADI
Jabatan : Ketua Kelompok KTH Rimba Mulya selaku Ketua Kelompok Pengelola KBR
Tahun 2023
Alamat : Kp. Ciparay RT. 004 RW. 002
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Pengelola KBR tahun 202 3, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
Nama : Eman Suherman, S.Hut., M.M
Jabatan : PPK 4 pada BPDAS Citarum Ciliwung
Alamat : Jalan Rasamala Kav.39-40 Taman Yasmin Bogor.
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran DIPA BA. 029 BPDAS Citarum
Ciliwung Tahun 2023, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan Kegiatan Kebun Bibit Rakyat sebanyak 1
(satu) unit di :
Desa / Kelurahan : Sindanglaya
Kecamatan : Cinangka
Kabupaten/Kota : Serang
Provinsi : Banten
Jumlah Bibit : 35.000 batang

Selanjutnya PIHAK KESATU menyerahkan hasil kegiatan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil
kegiatan dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik, lengkap dan cukup sesuai dengan SPKS Nomor :
SPKS.513/BPDAS.CTW/PKDAS/DAS.2/6/2023 tanggal 20 Juni 2023 antara Pejabat Pembuatan Komitmen 4 BPDAS
Citarum Ciliwung dengan Ketua Kelompok KTH Rimba Mulya
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan KBR dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Kelompok KTH Rimba Mulya PPK 4 BPDAS CITARUM CILIWUNG

Andi Mulyadi Eman Suherman, S.Hut., M.M

NIP. 19660424 198903 1 011
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN REHABILITASI HUTAN
BALAI PENGELOLAAN DAS CITARUM-CILIWUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN KBR

DIWILAYAH BALAI PENGELOLAAN DAS CITARUM CILIWUNG TAHUN 2023
Nomor : …………………………………
Tanggal : …………………………………

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Desember tahun dua ribu Duapuluh Tiga kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : Pina Ekalipta, S.Hut. MP
Jabatan : KPA pada BPDAS Citarum Ciliwung
Alamat : Jalan Rasamala Kav 39-40 Taman Yasmin Bogor, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
BPDAS Citarum Ciliwung, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

Nama : Andi Mulyadi

Jabatan : Ketua Kelompok Pengelola KBR KTH Rimba Mulya
Alamat : Kp. Ciparay RT. 004 RW. Ds. Sindanglaya Kec. Cinangka Kab. Serang Prov. Banten
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil kegiatan KBR 1 (satu) unit kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap untuk
selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukannya, dengan rincian :
Desa / Kelurahan : Sindanglaya
Kecamatan : Cinangka
Kabupaten/Kota : Serang
Provinsi : Banten
Jumlah dan jenis bibit :
- Jenis Sengon : 34.000 Batang
- Jenis Alpukat : 1000 Batang
JUMLAH : 35.000 Batang

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan KBR ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Kelompok KTH Rimba Mulya

Pina Ekalipta, S.Hut. MP Andi Mulyadi

NIP. 19720822 199803 1 001