KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

TIRTA RAHAYU
DESA KABUNDERAN KECAMATAN KARANGANYAR
KABUPATEN PURBALINGGA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

(BAST)
Nomor : 01/BAST/KSM-TR/DAK-AM/XI/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. Nama : Siswono
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Tirta Rahayu
Alamat : Desa Kabunderan, Kecamatan Karanganyar, Kabupaten Purbalingga
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : Drs. Hadiono, ST

NIP : 196906141989031006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan DAK Infrastruktur Bidang Air
Minum Kabupaten Purbalingga
Alamat : Jl. AW Sumarmo No. 46 B - Purbalingga 53391
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa PekerjaanPerluasan SPAM

Jaringan Perpipaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama Nomor : 027.2/0442/PKS/DAK.AM/2022
tanggal 19 April 2022.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pekerjaan Perluasan
SPAM Jaringan Perpipaan sebesar Rp 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) telah
 disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Bantuan Pekerjaan Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan dengan nilai
Rp 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua KSM Tirta Rahayu Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Desa Kabunderan Kecamatan Karanganyar Kegiatan DAK Infrastruktur Bidang Air Minum
Kabupaten Purbalingga Kabupaten Purbalingga

Siswono Drs. Hadiono, ST.

NIP. 196906 14198903 1 006

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Kamis, 17 November 2022
Waktu : 13.00 WIB s/d Selesai
Acara : Uji Fungsi dan Serah Terima Program DAK Air Minum Desa Kabunderan
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

Mengetahui,
Kepala Desa Kabunderan

Matori

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

 Mengetahui,
Kepala Desa Kabunderan

Matori