PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id
PUTUSSIBAU 78711

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 690 / 1012 / DPUPR / PL

Antara

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAPUAS HULU

Dengan

PEMERINTAH DESA TANJUNG KELILING KECAMATAN SEBERUANG

Tentang

HIBAH BARANG BERUPA PEMBANGUNAN SPAM

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Putussibau berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor 690 /
800.e / DPUPR / PL tanggal Dua Puluh bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MARTHEN, S.T., M.T

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas
Hulu
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau
Pejabat yang ditunjuk yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ANTONIUS RICKI

Jabatan : Kepala Desa Tanjung Keliling
Alamat : Desa Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah
melakukan serah terima hasil pekerjaan konstruksi yang pembangunannya dilakukan secara
swakelola oleh Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) LEBAK DALAM melalui
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu dengan ketentuan
sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa pembangunan SPAM Bukan Jaringan

Perpipaan (PAH) sebanyak 46 (Empat Puluh Enam) unit dengan nilai perolehan sebesar
Rp.150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) untuk dihibahkan kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 2

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka hak, kewajiban,
tanggungjawab pengawasan, pemanfaatan dan pemeliharaan atas bangunan sebagaimana
tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dan dicatat
sebagai aset PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya bermaterai dan
ditandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Kepala Desa Tanjung Keliling,
Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,

MARTHEN, S.T.,M.T ANTONIUS RICKI

Pembina
NIP.19740923 200502 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 690 / 1012 / DPUPR / PL
TANGGAL : 30 DESEMBER 2022

DAFTAR BARANG YANG DIHIBAHKAN

No. Nama Tahun Lokasi Volume Nilai Perolehan Dokumen

Barang Perolehan (Unit) Kontrak
1 2 3 4 5 6 7
1. SPAM 2022 Dusun 46 Rp.150.000.000, Pembangunan
Bukan Sayur - (Seratus Lima SPAM Bukan
Jaringan Desa Puluh Juta Jaringan
Perpipaan Tanjung Rupiah) Perpipaan
(PAH) Keliling Dusun Sayur
Desa Tanjung
Keliling
Kecamatan
Seberuang
Nomor SPK :
690/47/SPAM-
BJP/DPUPR
/2022
Tanggal : 03
Oktober 2022
Pelaksana :
KKM LEBAK
DALAM
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id
PUTUSSIBAU 78711

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 690 / 264 / PL / DPUPR / XII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : KUSMIYATI DEWI, S.T.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Penyehatan Lingkungan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau
Utara, Putussibau 78711
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : YOSEP SAMSI JOKO SUWARJONO

Jabatan : Ketua Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) LEBAK DALAM
Alamat : Dusun Sayur Desa Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berita acara ini dibuat oleh kedua pihak, berdasarkan :

1. DPA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu Nomor :
DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.00.0000/001/2022 Tanggal 17 Oktober 2022.
2. DPPA-SKPD Tahun Anggaran 2022 Nomor :
DPPA/A.2/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 6 Juni 2022.
3. Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 690 / 47 / SPAM-BJP /DPUPR/2022 Tanggal 03
Oktober 2022.
4. Uraian Pekerjaan : Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Dusun Sayur Desa
Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang.
5. Nilai Kontrak : Rp 150.000.000,00 (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah).
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan
Dusun Sayur Desa Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang Nomor : 690 / 264.a / PL /
DPUPR / XII / 2022 Tanggal 19 Desember 2022.
Dengan ini menyatakan mengadakan serah terima pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan
Jaringan Perpipaan, dengan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL - 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan yaitu
PAH sebanyak 46 (Empat Puluh Enam) Unit. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :
Dusun : Sayur
Kelurahan/ Desa : Tanjung Keliling
Kecamatan : Seberuang
Kabupaten : Kapuas Hulu

PASAL - 2

Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan
tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
LEBAK DALAM Kabupaten Kapuas Hulu
Desa Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang Bidang Penyehatan Lingkungan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

YOSEP SAMSI JOKO SUWARJONO KUSMIYATI DEWI, S.T.

Ketua NIP. 19840905 201402 2 001

Mengetahui :

Kepala Desa Tanjung Keliling
Kecamatan Seberuang
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kapus Hulu
Kepala Bidang Penyehatan Lingkungan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

ANTONIUS RICKI ANTONIUS BUDI, S.Kom., M.A.P

 NIP. 19811022 200604 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id
PUTUSSIBAU 78711

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN SPAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
DUSUN SAYUR DESA TANJUNG KELILING KECAMATAN SEBERUANG
Nomor : 690 / 264.a / PL / DPUPR / XII / 2022

1. Berita acara ini dibuat pada hari Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua untuk Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan
Perpipaan Dusun Sayur Desa Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang, sesuai
dengan Perbup tentang Serah Terima Aset Infrastruktur setelah Pembangunan
diselesaikan untuk dilakukan serah terima barang.
2. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik di lapangan, maka diperoleh laporan hasil
pemeriksaan lapangan untuk Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Dusun
Sayur Desa Tanjung Keliling Kecamatan Seberuang sesuai daftar terlampir dalam
Berita Acara Pemeriksaan ini yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan.
3. Perubahan Daftar Penerima Manfaat telah sesuai kesepakatan masyarakat dalam rembug
di Desa.
4. Berita acara pemeriksaan pekerjaan ini akan menjadi dasar dikeluarkannya Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui :
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
YOSEP SAMSI JOKO
1. KETUA KKM
SUWARJONO

KETUA
2. HENDRA
Tim Pelaksanaan