PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 690 / 990 / DPUPR / PL

Antara

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAPUAS HULU

Dengan

PEMERINTAH DESA SAYUT KECAMATAN PUTUSSIBAU SELATAN

Tentang

HIBAH BARANG BERUPA PEMBANGUNAN SPAM

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Putussibau berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor 690 /
302/ DPUPR / PL tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MARTHEN, S.T., M.T

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas
Hulu
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau
Pejabat yang ditunjuk yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : MARTINUS KALOMBE, S.Sos

Jabatan : Kepala Desa Sayut
Alamat : Desa Sayut Kecamatan Putussibau Selatan
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah
melakukan serah terima hasil pekerjaan konstruksi yang pembangunannya dilakukan secara
swakelola oleh Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) KERENG TULEN melalui
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu dengan ketentuan
sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa pembangunan SPAM Bukan Jaringan

Perpipaan (PAH) sebanyak 28 (Dua Puluh Delapan) unit dengan nilai perolehan sebesar
Rp.90.000.000,- (Sembilan Puluh Juta Rupiah) untuk dihibahkan kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 2

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka hak, kewajiban,
tanggungjawab pengawasan, pemanfaatan dan pemeliharaan atas bangunan sebagaimana
tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dan dicatat
sebagai aset PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya bermaterai dan
ditandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Kepala Desa Sayut,
Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,

MARTHEN, S.T.,M.T MARTINUS KALOMBE, S.Sos

Pembina
NIP.19740923 200502 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 690 / 990 / DPUPR / PL
TANGGAL : 30 DESEMBER 2022

DAFTAR BARANG YANG DIHIBAHKAN

No. Nama Tahun Lokasi Volume Nilai Perolehan Dokumen

Barang Perolehan (Unit) Kontrak
1 2 3 4 5 6 7
1. SPAM 2022 Desa 28 Rp.90.000.000,- Pembangunan
Bukan Sayut (Sembilan Puluh SPAM Bukan
Jaringan Juta Rupiah) Jaringan
Perpipaan Perpipaan Desa
(PAH) Sayut
Kecamatan
Putussibau
Selatan
Nomor PKS :
690/02/SPAM-
BJP/DPUPR
/2022
Tanggal : 26
APRIL 2022
Pelaksana :
KKM KERENG
TULEN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 690 / 144 / PL / DPUPR / IX / 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : KUSMIYATI DEWI, S.T.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Penyehatan Lingkungan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau
Utara, Putussibau 78711
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : SUANDI
Jabatan : Ketua Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) KERENG TULEN
Alamat : Desa Sayut Kecamatan Putussibau Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berita acara ini dibuat oleh kedua pihak, berdasarkan :

1. DPA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu Nomor :
DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.00.0000/001/2022 Tanggal 3 Januari 2022.
2. DPPA-SKPD Tahun Anggaran 2022 Nomor:
DPPA/A.2/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 6 Juni 2022.
3. Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 690 / 02 / SPAM-BJP /DPUPR/2022 Tanggal 26 April
2022.
4. Uraian Pekerjaan : Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Desa Sayut
Kecamatan Putussibau Selatan.
5. Nilai Kontrak : Rp 90.000.000,00 (Sembilan Puluh Juta Rupiah).
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan
Desa Sayut Kecamatan Putussibau Selatan Nomor : 690 / 145 / PL / DPUPR / XII / 2022
Tanggal 19 Desember 2022.
Dengan ini menyatakan mengadakan serah terima pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan
Jaringan Perpipaan, dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL - 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan yaitu
PAH sebanyak 28 (Dua Puluh Delapan) Unit. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :

Kelurahan/ Desa : Sayut

Kecamatan : Putussibau Selatan
Kabupaten : Kapuas Hulu

PASAL - 2

Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan
tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
KERENG TULEN Kabupaten Kapuas Hulu
Desa Sayut Kecamatan Putussibau Selatan Bidang Penyehatan Lingkungan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

SUANDI KUSMIYATI DEWI, S.T.

Ketua NIP. 19840905 201402 2 001

Mengetahui :

Kepala Desa Sayut Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Kecamatan Putussibau Selatan Kabupaten Kapus Hulu
Kepala Bidang Penyehatan Lingkungan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

MARTINUS KALOMBE, S.Sos ANTONIUS BUDI, S.Kom., M.A.P

NIP. 19811022 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN SPAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
DESA SAYUT KECAMATAN PUTUSSIBAU SELATAN
Nomor : 690 / 145 / PL / DPUPR / IX / 2022

1. Berita acara ini dibuat pada hari Kamis tanggal Satu bulan September tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua untuk Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan
Desa Sayut Kecamatan Putussibau Selatan, sesuai dengan Perbup tentang Serah
Terima Aset Infrastruktur setelah Pembangunan diselesaikan untuk dilakukan serah
terima barang.
2. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik di lapangan, maka diperoleh laporan hasil
pemeriksaan lapangan untuk Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Desa
Sayut Kecamatan Putussibau Selatan sesuai daftar terlampir dalam Berita Acara
Pemeriksaan ini yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan.
3. Perubahan Daftar Penerima Manfaat telah sesuai kesepakatan masyarakat dalam rembug
di Desa.
4. Berita acara pemeriksaan pekerjaan ini akan menjadi dasar dikeluarkannya Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1. SUANDI KETUA KKM

KETUA
2. FRANSISKUS JALAK
Tim Pelaksanaan