PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 690 / 995 / DPUPR / PL

Antara

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAPUAS HULU

Dengan

PEMERINTAH DESA SIBAU HILIR KECAMATAN PUTUSSIBAU UTARA

Tentang

HIBAH BARANG BERUPA PEMBANGUNAN SPAM

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, bertempat di Putussibau berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor
690 / 307/ DPUPR / PL tanggal Tiga Puluh bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MARTHEN, S.T., M.T

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas
Hulu
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau
Pejabat yang ditunjuk yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ANTONIUS MARNO

Jabatan : Kepala Desa Sibau Hilir
Alamat : Desa Sibau Hilir Kecamatan Putussibau Utara
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah
melakukan serah terima hasil pekerjaan konstruksi yang pembangunannya dilakukan secara
swakelola oleh Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) KAPUAS JOLO melalui
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu dengan ketentuan
sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa pembangunan SPAM Bukan Jaringan

Perpipaan (PAH) sebanyak 24 (Dua Puluh Empat) unit dengan nilai perolehan sebesar
Rp.72.000.000,- (Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah) untuk dihibahkan kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 2

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka hak, kewajiban,
tanggungjawab pengawasan, pemanfaatan dan pemeliharaan atas bangunan sebagaimana
tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dan dicatat
sebagai aset PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya bermaterai dan
ditandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Kepala Desa Sibau Hilir,
Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,

MARTHEN, S.T.,M.T ANTONIUS MARNO

Pembina
NIP.19740923 200502 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 690 / 995 / DPUPR / PL
TANGGAL : 30 DESEMBER 2022

DAFTAR BARANG YANG DIHIBAHKAN

No. Nama Tahun Lokasi Volume Nilai Perolehan Dokumen

Barang Peroleha (Unit) Kontrak
n
1 2 3 4 5 6 7
1. SPAM 2022 Desa Sibau 24 Rp.72.000.000,- Pembangunan
Bukan Hilir (Tujuh Puluh Dua SPAM Bukan
Jaringan Juta Rupiah) Jaringan
Perpipaan Perpipaan Desa
(PAH) Sibau Hilir
Kecamatan
Putussibau
Utara
Nomor PKS :
690/05/SPAM-
BJP/DPUPR
/2022
Tanggal : 28
APRIL 2022
Pelaksana :
KKM KAPUAS
JOLO
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 690 / 136 / PL / DPUPR / IX / 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : KUSMIYATI DEWI, S.T.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Penyehatan Lingkungan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau
Utara, Putussibau 78711
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : YERICO BARIS

Jabatan : Ketua Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) KAPUAS JOLO
Alamat : Desa Sibau Hilir Kecamatan Putussibau Utara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berita acara ini dibuat oleh kedua pihak, berdasarkan :

1. DPA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu Nomor :
DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.00.0000/001/2022 Tanggal 3 Januari 2022.
2. DPPA-SKPD Tahun Anggaran 2022 Nomor:
DPPA/A.2/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 6 Juni 2022.
3. Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 690 / 05 / SPAM-BJP /DPUPR/2022 Tanggal 28 April
2022.
4. Uraian Pekerjaan : Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Desa Sibau Hilir
Kecamatan Putussibau Utara.
5. Nilai Kontrak : Rp. 72.000.000,00 (Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah).
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan
Desa Benua Tengah Kecamatan Putussibau Utara Nomor : 690 / 137 / PL / DPUPR / IX /
2022 Tanggal 01 September 2022.
Dengan ini menyatakan mengadakan serah terima pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan
Jaringan Perpipaan, dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL - 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan yaitu
PAH sebanyak 24 (Dua Puluh Empat) Unit. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :

Kelurahan/ Desa : Sibau Hilir

Kecamatan : Putussibau Utara
Kabupaten : Kapuas Hulu

PASAL - 2

Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan
tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
KAPUAS JOLO Kabupaten Kapuas Hulu
Desa Sibau Hilir Kecamatan Putussibau Utara Bidang Penyehatan Lingkungan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

YERICO BARIS KUSMIYATI DEWI, S.T.

Ketua NIP. 19840905 201402 2 001

Mengetahui :

Kepala Desa Sibau Hilir
Kecamatan Putussibau Utara
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kapus Hulu
Kepala Bidang Penyehatan Lingkungan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

ANTONIUS MARNO ANTONIUS BUDI, S.Kom., M.A.P

NIP. 19811022 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN SPAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
DESA SIBAU HILIR KECAMATAN PUTUSSIBAU UTARA
Nomor : 690 / 137 / PL / DPUPR / IX / 2022

1. Berita acara ini dibuat pada hari Kamis tanggal Satu bulan September tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua untuk Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan
Desa Sibau Hilir Kecamatan Putussibau Utara, sesuai dengan Perbup tentang Serah
Terima Aset Infrastruktur setelah Pembangunan diselesaikan untuk dilakukan serah
terima barang.
2. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik di lapangan, maka diperoleh laporan hasil
pemeriksaan lapangan untuk Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Desa
Sibau Hilir Kecamatan Putussibau Utara sesuai daftar terlampir dalam Berita Acara
Pemeriksaan ini yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan.
3. Perubahan Daftar Penerima Manfaat telah sesuai kesepakatan masyarakat dalam rembug
di Desa.
4. Berita acara pemeriksaan pekerjaan ini akan menjadi dasar dikeluarkannya Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1. YERICO BARIS KETUA KKM

KETUA
2. IBRAHIM
Tim Pelaksanaan