Berita Acara Serah Terima 17 Des 2020

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KUDUS

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2
Prambatan Kidul, Kaliwungu - Kudus Telp./ Fax (0291)-431184
Website : www.man2kudus.sch.id | E-mail : manduakudus@yahoo.com
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
Provisional Hand Over (PHO)
NOMOR : 481/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020
TANGGAL : 17 Desember 2020
TERHADAP :
SPK PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI
Nomor Kontrak Awal

254/Ma.11.41/KU.00.2/08/2020 (03 Agustus 2020)
Addendum ke-1
324/Ma.11.41/KU.00.2/10/2020 (12 Oktober 2020)
Addendum II
400/Ma.11.41/KU.00.2/11/2020 (24 November 2020)
KEGIATAN :
Peningkatan Sarana dan Prasarana melalui SBSN
PAKET PEKERJAAN :
Pembangunan Asrama Terpadu MAN 2 Kudus
TAHUN ANGGARAN 2020
PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 481/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu Dua puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Drs, H. SHOFI, M.Ag : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala MAN 2 Kudus Nomor 1 tahun
2020 tanggal 2 Januari 2020., telah ditetapkan selaku Pejabat Pembuat
Komitmen pada MAN 2 Kudus yang selanjutnya dalam Serah Terima
Pekerjaan ini disebut ”PIHAK KESATU”.
2. Ir, NOOR M HERLAMBANG : Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: 17 Tanggal 7 Mei 1990
oleh Notaris ABDURRAZAQ ASHIBILE, S.H. di Surabaya. Dalam
hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk
dan atas nama Perusahaan PT. DAMAN VARIAKARYA, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor 479/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020 tanggal 17 Desember 2020,
Pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama Terpadu MAN 2 Kudus dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk Pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama Terpadu MAN 2
Kudus dengan baik dan lengkap sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor
479/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020 tanggal 17 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari setelah diadakannya pemeriksaan baik intern maupun ekstern ternyata ditemukan
penyimpangan ataupun ketidaksempurnaan dari pekerjaan tersebut, maka PIHAK KEDUA masih
bertanggungjawab atas hasil pekerjaan, termasuk didalamnya kualitas/mutu atas hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat sebenarnya dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,00
(Enam Ribu Rupiah) dalam rangkap 4 (empat), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing untuk PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PT. DAMAN VARIAKARYA
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KUDUS
Drs, H. SHOFI, M.Ag Ir, NOOR M HERLAMBANG

NIP. 196407141992031004 Direktur
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GEDUNG ASRAMA TERPADU MAN 2 KUDUS
TAHUN 2020
Nomor : 479/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu Dua puluh, Pejabat
Pembuat Komitmen yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala MAN 2 Kudus Nomor 1
tahun 2020 tanggal 2 Januari 2020, untuk melaksanakan pemeriksaan pekerjaan Pembangunan
Gedung Asrama Terpadu MAN 2 Kudus , yang telah dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa :
Nama Penyedia : PT. DAMAN VARIAKARYA

Alamat : Jl. Raya Prapen no. 39 Surabaya
NPWP : 07. 166.239.9-615.000
No. Kontrak/ SPK : 254/Ma.11.41/KU.00.2/08/2020
Tanggal Kontrak/ SPK : 03 Agustus 2020
Nilai Kontrak : Rp 5.036.069.000,00
No. Addendum/ CCO ke-1 : 324/Ma.11.41/KU.00.2/10/2020
Tanggal Addendum/ CCO ke-1 : 12 Oktober 2020
Nilai Addendum/CCO ke-1 : Rp 5.036.069.000,00
Tanggal Addendum/ CCO ke-2 : 24 November 2020
Rincian Pekerjaan
No. Item Pekerjaan Bobot Volume (%)
1. Pekerjaan Persiapan 2,08

2. Pekerjaan Sipil 38,68
3. Pekerjaan Arsitektural 36,29
4. Pekerjaan Mekanikal elektrikal 13,01
5. Pekerjaan Lain Lain 0,87
6. Pekerjaan Optimalisasi 9,07
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan (Pembangunan Gedung Asrama Terpadu
MAN 2 Kudus ) TA. 2020 dengan hasil pemeriksaan terlampir.
2. Berpendapat bahwa pelaksanaan pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan dalam SPK
dengan pencapaian fisik sebesar 100 %
3. Pekerjaan telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
4. Untuk selanjutnya pekerjaan ini dapat diberikan pembayaran sesuai dengan ketentuan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PIHAK KEDUA
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 PT. DAMAN VARIAKARYA
KUDUS

NIP. 196407141992031004 Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

NOMOR : 481/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020
TANGGAL : 17 Desember 2020
DAFTAR PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GEDUNG ASRAMA TERPADU MAN 2 KUDUS TAHUN 2020
I. Hasil Pemeriksaan Fisik Pekerjaan (100%)

No. Nama / Jenis Pekerjaan Lokasi Volume Hasil Pemeriksaan
I PEMBANGUNAN GEDUNG
ASRAMA TERPADU MAN 2 KUDUS
1 PEMBANGUNAN GEDUNG ASRAMA Kabupaten 1 Paket

TERPADU MAN 2 KUDUS Kudus
PIHAK KESATU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PIHAK KEDUA
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 PT. DAMAN VARIAKARYA
KUDUS

NIP. 196407141992031004 Direktur
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GEDUNG ASRAMA TERPADU MAN 2 KUDUS TAHUN 2020
Nomor : 480/Ma.11.41/KU.00.2/12/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu Dua puluh,, Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama MAN 2 Kudus melaksanakan pemeriksaan
administrasi hasil pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama Terpadu MAN 2 Kudus dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :
A. PELAKSANAAN
Nama Penyedia : PT. DAMAN VARIAKARYA
Alamat : Jl. Raya Prapen no. 39 Surabaya
NPWP : 07. 166.239.9-615.000
No. Kontrak/ SPK : 254/Ma.11.41/KU.00.2/08/2020
Tanggal Kontrak/ SPK : 03 Agustus 2020
Nilai Kontrak : Rp 5.036.069.000,00
Tanggal Addendum/ CCO ke-1 : 12 Oktober 2020
Tanggal Addendum/ CCO ke-2 : 24 November 2020
B. DOKUMEN PENYELESAIAN
No. Jenis Dokumen Administrasi Hasil Pemeriksaan Keterangan
1. : ADA/ BENAR
-Laporan Harian
- Laporan Mingguan : ADA

2.
3. - Laporan Bulanan : ADA
4. : ADA
- Foto Dokumentasi 0%, 25%, 50% dan 100%
5. - Laporan Hasil uji Laboratorium untuk besi : ADA

dan beton
: ADA
6. Soft Drawing dan As Built Drawing
7. : ADA
Bukti Pelunasan Pembayaran material
- Hasil pemeriksaan kelengkapan administrasi dinyatakan LENGKAP.
- Hasil Pemeriksaan kebenaran administrasi dinyatakan BENAR.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 Pembangunan Asrama MAN 2 Kudus
KUDUS K e t u a,
Drs, H. SHOFI, M.Ag Drs, H. Karsidi, M.Pd

NIP. 196407141992031004 NIP 196910151994031004
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : Rabu, 16 Desember 2020
Kegiatan : Pembangunan/ Rehabilitasi/ Pemeliharaan Jalan dan Bangunan Pelengkap
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Terpadu MAN 2 Kudus )
Tahun : 2020
Lokasi : Kabupaten Kudus
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Berita Acara Serah Terima 17 Des 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima 17 Des 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KUDUS

TANGGAL : 17 Desember 2020

Nomor Kontrak Awal

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs, H. SHOFI, M.Ag Ir, NOOR M HERLAMBANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nama Penyedia : PT. DAMAN VARIAKARYA

No. Item Pekerjaan Bobot Volume (%)

1. Pekerjaan Persiapan 2,08

Dengan ini menyatakan bahwa :

Drs, H. SHOFI, M.Ag Ir, NOOR M HERLAMBANG

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

DAFTAR PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

I. Hasil Pemeriksaan Fisik Pekerjaan (100%)

1 PEMBANGUNAN GEDUNG ASRAMA Kabupaten 1 Paket

Drs, H. SHOFI, M.Ag Ir, NOOR M HERLAMBANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

- Laporan Mingguan : ADA

3. - Laporan Bulanan : ADA

5. - Laporan Hasil uji Laboratorium untuk besi : ADA

Drs, H. SHOFI, M.Ag Drs, H. Karsidi, M.Pd

NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai