KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) SAKADA

Alamat : Desa Melapi Kecamatan Putussibau Selatan

Nomor : 08 /PCCO-01 / KKM – S / 2022

Tanggal : 03 November 2022
Perihal : Permohonan Contract Change Order (CCO)
Lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) DAK Tahun 2022 Bidang Penyehatan Lingkungan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu.

Di tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Nomor Kontrak : 690/08/DAK-AM/DPUPR/PL Tanggal Kontrak : 26 April
2022 antara PPK dengan KKM Sakada Desa Melapi Kecamatan Putussibau Selatan
Kabupaten Kapuas Hulu, sehubungan dengan ini kami mengajukan permohonan
Contract Change Order (CCO) untuk Paket Pengembangan Jaringan Distribusi Dan
Sambungan Rumah (SR) Desa Melapi Kecamatan Putussibau Selatan. Penjelasan rinci
tentang dasar pertimbangan permohonan Contract Change Order (CCO) terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Melapi, 03 November 2022

Hormat kami,
KKM SETEBU

YULIUS AMBO PASUARI

KETUA

Tembusan Kepada :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu.
2. Arsip
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) SAKADA
Alamat : Desa Melapi Kecamatan Putussibau Selatan

BERITA ACARA REMBUG WARGA

DESA MELAPI KECAMATAN PUTUSSIBAU SELATAN

Berkaitan dengan pelaksanaan Program DAK Air Minum Tahun Anggaran 2022 di Desa
Benuis Kecamatan Selimbau, Kabupaten Kapuas Hulu Provinsi Kalimantan Barat,
maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : Selasa, 03 November 2022
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Kantor Desa Melapi Kecamatan Putussibau Selatan

Telah diselenggarakan Rembug Warga di Kantor Desa yang dihadiri oleh warga serta
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat setempat sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Peserta (Terlampir). Setelah dilakukan Diskusi dan Pembahasan terhadap
tambah kurang pekerjaan selanjutnya seluruh peserta rembug memutuskan dan
menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug
(Terlampir).

Keputusan diambil secara : Musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Melapi, 03 November 2022

Hormat kami,
KKM SAKADA

MELAPI
KETUA
Lampiran : Tabel Uraian Hasil Rembuk

No Uraian Pekerjaan Jumlah Ket. Perubahan

1. Pekerjaan Persiapan Rp. 3.693.000,00 Tetap -
2. Pengadaan Pipa dan Aksesoris 1. Terdapat dana sisa lelang;
Rp. 248.374.791,30 Berubah
Pipa
3. Galian Pipa PVC dan 1. Adanya pengurangan volume pada pekerjaan galian pipa
Pemasangan HDPE Rp. 34.376.890,80 Berubah PVC 2” sehingga mempengaruhi upah kerja ;

4. Pemasangan Pipa dan Aksesoris

Rp. Tetap
Pipa 42.710.660,00
5. Pekerjaan Stelling 1. Terdapat dana sisa lelang;
2. adanya pengurangan volume pada pekerjaan galian
sehingga mempengaruhi upah kerja
125.759.489,44 3. adanya pengurangan volume pada laci dan alas kayu berlian
Rp Berubah 4. adanya penambahan volume tiang tongkat kayu berlian uk
8/8-4,2m
5. adanya penambahan volume pada pek. Melancip tiang dan
membuat pen dan lobang sehingga mempengaruhi upah
pekerja
6. Pekerjaan Pompa Sumbersible Rp. 202.665.500,00 Berubah 1. Terdapat dana sisa lelang.
7. Pekerjaan Sambungan Rumah 120. 761.250,00 1. Terdapat dana sisa lelang
135 Unit Rp. Berubah 2. Adanya penambahan item valve sock dan ellbow
3. Adanya volume item Napel yang di tiadakan
8. Biaya Operasional Rp. 11.000.000,00 Tetap

Desa/Kelurahan, Tanggal Rembuk

KKM/KSM ...
 ...........................
KETUA
Wakil Peserta Rembuk
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 Theresiana Juliana Along Bendahara

2 Perencana KKM/KSM

3 Pelaksana KKM/KSM

4 Calon Penerima Manfaat

5 Masyarakat