Blora, 30 Maret 2021

Kepada Yth.
Nomor : 027/52/PSTHP/SKRT/ Pejabat penandatangan kontrak
III/2021 pada Perangkat Daerah Dinas
Lampiran : ............................................ Pemberdayaan Masyarakat Dan
Perihal : Pemeriksaan dan Serah Desa Kabupaten Blora
Terima Hasil Pekerjaan
Pekerjaan PERENCANAAN
BELANJA MODAL BANGUNAN
GUDANG
Di
BLORA

Dengan ini kami beritahukan dengan hormat, bahwa

sehubungan dengan pekerjaan PERENCANAAN BELANJA
MODAL BANGUNAN GUDANG sumber dana APBD Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2021 yang pelaksanaannya dipercayakan
kepada kami berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Nomor:
027/40/SPP/III/2021 Tanggal 24 Maret 2021 dengan ini kami
laporkan bahwa hasil pekerjaan kami telah selesai 100% maka
dari itu kami mohon untuk diadakan pemeriksaan hasil
pekerjaan, selanjutnya pekerjaan tersebut akan kami serahkan.

Demikian permohonan ini kami buat harap menjadikan

periksa dan terima kasih.

HORMAT KAMI
CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
TEMBUSAN: kepada Yth.
1. Pengguna Anggaran/KPA;
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 Blora, 30 Maret 2021
Kepada Yth.
Nomor : 027/53/UND/SKRT/ 1. Penyedia
III/2021 2. Pejabat Pelaksana Teknis
Lampiran : - Kegiatan
Perihal : Undangan Di-
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok pada :

Hari/tanggal : Kamis, 1 April 2021
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan
Desa
Acara : Pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN
GUDANG

Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih

Kantor Kecamatan Blora

selaku
Pejabat penandatangan kontrak

DWI EDY SETYAWAN, S.STP

NIP. 1982003 200112 1 002
TEMBUSAN : kepada Yth.
1. Pengguna Anggaran
2. Arsip.
 DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Kamis, 1 April 2021

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Acara : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk paket pekerjaan
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

1. DWI EDY SETYAWAN, Pejabat penandatangan

S.STP kontrak

2. IPIK MUJI, S.SOS PPTK

NAMA PENYEDIA

MOCHAMAD ARIANTO,
3. Direktur CV. TIARA SINERGI
ST
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 027/54/BAHPBJ/SKRT/III/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Bulan Maret tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu bertempat di Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan barang/jasa pada :

Pekerjaan : PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG

Sumber Dana : APBD 2021
Nilai Kontrak : Rp. 2.959.000,- (Dua juta sembilan ratus lima puluh
sembilan ribu rupiah)
Penyedia : CV. TIARA SINERGI
Alamat : Desa Gersi RT 02, RW. 02 Kec. Jepon, Blora

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Barang/jasa lainnya diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 1 April
2021 yang seharusnya diserahkan tanggal 1 April 2021, maka pekerjaan
tersebut TERLAMBAT/TEPAT WAKTU.
2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi Barang/jasa:
Harga Total Jumlah
No URAIAN Volume Satuan Harga Total
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
A BIAYA PERSONIL
1 Tenaga Teknisi
b. Drafter / SMK 3 Tahun
1 Org x 1 Pkt 1,00 Paket 1.800.000,00 1.800.000,00
B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL JUMLAH BIAYA PERSONIL 1.800.000,00
I Fasilitas Kerja
a. Kebutuhan Kantor
Biaya Komunikasi 1,00 Paket 140.000,00 140.000,00
2 Laporan
a. Laporan Awal/Pendahuluan 3,00 bh 80.000,00 240.000,00
b. Laporan Perencanaan & Komplikasi Data 3,00 bh 80.000,00 240.000,00
c. Laporan Akhir, EE, BQ dan Gambar 3,00 bh 90.000,00 270.000,00
Rencana

JUMLAH BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL 890.000,00

TOTAL JUMLAH BIAYA 2.690.000,00
PPN 10% 269.000,00
JUMLAH TOTAL 2.959.000,00
DIBULATKAN 2.959.000,00
Dua juta sembilan ratus lima puluh sembilan ribu rupiah
3. Hasil temuan pemeriksaan :

Temuan
No Jasa Konsultansi yang Diperiksa Keterangan
Pemeriksaan
1 2 3 4
1. Biaya Personil
Tenaga Teknisi:
a. Drafter /SMK 3 Tahun Tidak ada Sesuai
1 Org x 1Pkt
2. Biaya Non Personil
Fasilitas Kerja:
a. Kebutuhan Kantor
Laporan:
b. Laporan Awal Tidak ada Sesuai
c. Laporan Perencanaan
d. Laporan Akhir EE, BQ, Gambar
Perencanaan

Demikian berita acara hasil pemeriksaan barang/jasa lainnya ini kami

buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN

PENYEDIA KONTRAK
CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST DWI EDY SETYAWAN, S.STP

Direktur NIP. 1982003 200112 1 002
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS
KEGIATAN

IPIK MUJI, S.SOS

NIP. 19730901 199303 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 027/55/BAST/SKRT/IV/2021
Pekerjaan : PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG
Sumber Dana : APBD 2021
Nilai Kontrak : Rp. 2.959.000,- (Dua juta sembilan ratus lima puluh
sembilan ribu rupiah)
Penyedia : CV. TIARA SINERGI
Alamat : Desa Gersi RT 02, RW. 02 Kec. Jepon, Blora
Pada hari ini Kamis tanggal Satu Bulan April tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DWI EDY SETYAWAN, S.STP
NIP : 1982003 200112 1 002
Jabatan : PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
Alamat : Jl. Gor Mustika No. 8 Blora

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : MOCHAMAD ARIANTO, ST
Jabatan : CV. TIARA SINERGI
Alamat : Desa Gersi RT 02, RW. 02 Kec. Jepon, Blora

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor 027/40/SPP/III/2021 Tanggal 24
Maret 2021 ;
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor 027/39/SPP/III/2021 tanggal 22
24 Maret 2021;
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan pekerjaan selesai nomor :
027/54/BAHPBJ/SKRT/III/2021 tanggal 30 Maret 2021
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima
pekerjaan PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan PERENCANAAN BELANJA
MODAL BANGUNAN GUDANG 100% (seratus persen) kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja.

Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan PERENCANAAN
BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG 100% (seratus persen) dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja.

Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan yang
dilaksanakan kepada PIHAK KESATU.

Pasal 4
Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 5
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai secukupnya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. TIARA SINERGI PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

MOCHAMAD ARIANTO, ST DWI EDY SETYAWAN, S.STP

Direktur NIP. 1982003 200112 1 002

MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN

HARIYANTO, S.IP, M.Si

NIP. 19631017 198603 1 011

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/55/BAST/SKRT/IV/2021
TANGGAL : 1 April 2021

BARANG YANG DITERIMA

 Harga Total Jumlah
No URAIAN Volume Satuan Harga Total
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
A BIAYA PERSONIL
1 Tenaga Teknisi
b. Drafter / SMK 3 Tahun
1 Org x 1 Pkt 1,00 Paket 1.800.000,00 1.800.000,00
B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL JUMLAH BIAYA PERSONIL 1.800.000,00
I Fasilitas Kerja
a. Kebutuhan Kantor
Biaya Komunikasi 1,00 Paket 140.000,00 140.000,00
2 Laporan
a. Laporan Awal/Pendahuluan 3,00 bh 80.000,00 240.000,00
b. Laporan Perencanaan & Komplikasi Data 3,00 bh 80.000,00 240.000,00
c. Laporan Akhir, EE, BQ dan Gambar 3,00 bh 90.000,00 270.000,00
Rencana
JUMLAH BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL 890.000,00
TOTAL JUMLAH BIAYA 2.690.000,00
PPN 10% 269.000,00
JUMLAH TOTAL 2.959.000,00
DIBULATKAN 2.959.000,00
Dua juta sembilan ratus lima puluh sembilan ribu rupiah

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. TIARA SINERGI PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

MOCHAMAD ARIANTO, ST DWI EDY SETYAWAN, S.STP

Direktur NIP. 1982003 200112 1 002

MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN

HARIYANTO, S.IP, M.Si

NIP. 19631017 198603 1 011
 PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOCHAMAD ARIANTO, ST
Jabatan : Direktur CV. TIARA SINERGI
Alamat : Desa Gersi RT 02, RW. 02 Kec. Jepon, Blora
Berdasarkan :
- Surat Perjanjian Kontrak (SPK) Nomor: 027/40/SPP/III/2021 Tanggal 24
Maret 2021
- Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor: 027/39/SPP/III/2021 Tanggal
24 Maret 2021
Pekerjaan : PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN
GUDANG
Sumber Dana : APBD 2021
Nilai Kontrak : Rp. 2.959.000
Tahun Anggaran : 2021
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
kualitas dan mutu pekerjaan yang saya laksanakan sebagaimana tersebut
diatas dan sanggup:
1. Memenuhi hasil pemeriksaan lapangan yang dilaksanakan oleh Penerima
Hasil Pekerjaan dan sanggup dikenakan denda atas keterlambatan
pekerjaan saya.
2. Memenuhi Hasil Pemeriksaan lapangan yang dilakukan oleh Aparat
Pemeriksa Internal Pemerintah (APIP) dan Aparat Pemeriksa Ekstern
Pemerintah (BPK) serta aparat pemeriksa lainnya apabila dalam
perhitungan pekerjaan saya terdapat temuan kekurangan pekerjaan untuk
menyetorkan kembali ke kas daerah.
3. Memberikan layanan purna jual/garansi dengan ketentuan sesuai kontrak
(disesuaikan dengan kondisi barang/jasa).
4. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban tersebut (sesuai kontrak) maka
Pengguna Anggaran berhak memasukkan perusahaan saya kedalam daftar
hitam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Blora, 1 April 2021
Yang membuat pernyataan,

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
 Blora, 1 April 2021
Kepada Yth.
Nomor : 027/341/IV/2021 Pengguna Anggaran (PA)/KPA
Lampiran : ..................... Perangkat Daerah Dinas
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Pemberdayaan Masyarakat Dan
dan Serah Terima Desa Kabupaten Blora
Barang/Jasa
Di
BLORA

Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil

pelaksanaan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG dapat
diterima untuk penyerahan pekerjaan, sebagaimana berita acara
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

DWI EDY SETYAWAN, S.STP

NIP. 1982003 200112 1 002

Blora, 1 April 2021

Kepada Yth.
Nomor : 027/341.A/IV/2021 Pengguna Anggaran/Kuasa
Lampiran : Pengguna Anggaran
Perihal : Laporan Hasil Penyerahan
Pekerjaan Pekerjaan PENGADAAN
PERENCANAAN BELANJA
MODAL BANGUNAN GUDANG
Di
BLORA

Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil

pelaksanaan pemeriksaan pekerjaan PENGADAAN
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG dapat
diterima untuk penyerahan Serah Terima (BAST), sebagaimana
berita acara terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

DWI EDY SETYAWAN, S.STP

NIP. 1982003 200112 1 002
 Blora, 30 Maret 2021

Kepada Yth.
Nomor : 027/342/III/2021 Pejabat Pemeriksa Hasil
Lampiran : Pekerjaan (PjPHP)
Perihal : Pemeriksaan Administrasi
Pekerjaan PERENCANAAN
BELANJA MODAL BANGUNAN
GUDANG
Di
BLORA

Menindak lanjuti surat dari Pejabat Penandatangaanan

Kontrak Nomor : 027/40/SPP/III/2021 Tanggal 24 Maret 2021
perihal Laporan Hasil Pemeriksaan pada pekerjaan
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG, maka
bersama ini kepada Pejabat/Panita Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PJPHP) untuk segera melaksanakan proses pemeriksaan
administratif terhadap paket pekerjaan :
NOMOR PEJABAT
NO NAMA PAKET SP/SPK/ PENANDATANGAN
KONTRAK KONTRAK
1. Perencanaan Belanja 027/40/SPP/ DWI EDY SETYAWAN,
Modal Bangunan III/2021 S.STP
Gudang
mulai dari proses pengadaan sampai dengan serah terima hasil
pekerjaan.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan laporkan hasilnya.

Pengguna Anggaran
Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Kabupaten Blora

HARIYANTO, S.IP, M.Si

NIP. 19631017 198603 1 011
 Blora, 30 Maret 2021

Kepada Yth.
Nomor : 027/343/III/2021 Pengguna Anggaran/Kuasa
Lampiran : Pengguna Anggaran Perangkat
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Daerah Dinas Pemberdayaan
Administrasi Masyarakat Dan Desa Kabupaten
Blora

Pekerjaan PENGADAAN
PERENCANAAN BELANJA
MODAL BANGUNAN GUDANG
Di
BLORA

Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil

pelaksanaan pemeriksaan administrasi pekerjaan PENGADAAN
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG,
sebagaimana berita acara terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan PERENCANAAN BELANJA MODAL
BANGUNAN GUDANG

SUCIHNO
NIP. 196681029 199408 1 001

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 027/56/BAHPA/SKRT/IV/2021
 Pada hari ini Kamis tanggal Satu Bulan April tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Blora, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUCIHNO
NIP : 196681029 199408 1 001
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Dan Desa Kabupaten Blora tanggal 4 Januari 2021 nomor :
900/03/IV/I/2021 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa Kabupaten Blora telah
melaksanakan pemeriksaan administratif (terlampir) terhadap penyerahan :
Paket Pekerjaan : PERENCANAAN BELANJA MODAL
BANGUNAN GUDANG
Nilai Paket Pekerjaan : Rp. 2.959.000
Nama Penyedia : CV. TIARA SINERGI
Pejabat penandatangan kontrak : ENDAH EKAWATI, S.SOS, MSI
Surat Pesanan/SPK : Nomor : 027/40/SPP/III/2021
Tanggal: 24 Maret 2021
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan
pemeriksaan dinyatakan :
LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran
(PA) Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SUCIHNO
NIP. 196681029 199408 1 001
 Lampiran Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 027/57/BAHPA/SKRT/IV/2021
Tanggal: 1 April 2021

Lengkap Tidak
Lengkap
No Jenis Dokumen Diperiksa Keterangan Sesuai/Tidak
Sesuai
Lengkap
1 2 3 4 5
1. Dokumen program/ 2.13.2.13.0.00.0.00.01.00.01 V
Penganggaran (DPA)
2. Surat penetapan dan surat 900/31/IV/I/2021 V
pendelegasian wewenang Tanggal 4 Januari 2021
Pejabat penandatangan
kontrak
3. Pengumuman RUP pada V
aplikasi SIRUP
4. Dokumen persiapan
pengadaan :
- KAK
- HPS ada V
- Spesifikasi Teknis
- Gambar rencana
- Rancangan kontrak
5. Dokumen pemilihan
penyedia
- Dokumen Pemilihan V
- Dokumen Penawaran ada
Penyedia
- BAHP

6. Dokumen kontrak :
- SPPBJ 027/37/SPP/III/2021 V

- Jaminan Pelaksanaan -
- Surat Perjanjian/SPK 027/40/SPP/III/2021 V
dan perubahannya
(apabila ada)
- SPL
- SPMK 027/39/SPP/III/2021 V
7. Dokumen hasil
pemeriksaan dan dokumen
serah terima hasil
pekerjaan, antara lain :
- BA Hasil pemeriksaan 027/54/BAHPBJ/SKRT/III/2 V
021

- Berita Acara Serah 027/55/BAST/SKRT/IV/2021 V

Terima (BAST)

- BA Pemeriksaan 027/56/BAHPA/SKRT/IV/
Administrasi 2021 V

- Laporan Hasil
Pekerjaan
8. dokumen-dokumen lain
sesuai kebutuhan
pengadaan masing-masing
Perangkat Daerah
- DLL

Blora, 1 April 2021

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SUCIHNO
NIP. 196681029 199408 1 001
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pemeriksaan

Administrasi Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG Tahun Anggaran
2021, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP/Inspektorat Daerah Kabupaten Blora
apabila mengetahui ada indikasi Korupsi Kolusi Nepotisme (KKN) didalam
proses pemeriksaan hasil pekerjaan ini;
3. Dalam proses pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik pelaksanaan pemeriksaan pekerjaan ini;
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Blora, 1 April 2021

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Pekerjaan PERENCANAAN BELANJA MODAL
BANGUNAN GUDANG
1. SUCIHNO : ...........................

PENYEDIA
CV. TIARA SINERGI
Desa Gersi RT 02, RW. 02 Kec. Jepon, Blora
BERITA ACARA SERAH TERIMA
(BAST)
Nomor : 027/55/BAST/SKRT/IV/2021
Tanggal : 1 April 2021

KEGIATAN
PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH PENUNJANG
URUSAN PEMERINTAH DAERAH

SUB KEGIATAN
PEMELIHARAAN/REHABILITASI GEDUNG KANTOR DAN
BANGUNAN LAINYA

PEKERJAAN
PERENCANAAN BELANJA MODAL BANGUNAN GUDANG
TAHUN 2021