Blora, 20 Oktober 2022

Kepada : Yth.
Nomor : 027/PPK/SP/X/2022 Pimpinan CV RJAYA UTOMO
Lamp. : - Jl. Raya Blora – Rembang Km.
5 Ds. Tambaksari
Perihal : Pesanan Pengadaan Belanja Alat/
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor
dan Rumah Tangga-Alat Kantor-
Alat Kantor Lainya Di-
BLORA

Bersama ini disampaikan dengan hormat pesanan Belanja Alat/Bahan untuk

kegiatan kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan kantor lainnya Kegiatan Penyedia Jasa
Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2022 dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Jenis Pekerjaan yang Dipesan : sesuai dengan surat pembelian langsung

(terlampir) dan Harga sudah termasuk pajak-pajak
yang harus dibayarkan sebesar Rp. 3.450.000,-,-
2. Penyerahan Pekerjaan : Pekerjaan dimulai sejak surat pesanan ini
ditandatangani dan sudah harus diserahkan ke
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten
Blora melalui Pejabat Pembuat Komitmen pada
Tanggal 20 Oktober 2022.
Pekerjaan yang diserahkan harus bermutu sesuai
dengan ketentuan.
3. Pembayaran : a. Pembayaran dilaksanakan secara sekaligus/
Lumpsum (setelah pekerjaan selesai 100%
yang selanjutnya diperiksa dan diterima oleh
pejabat penerima hasil pekerjaan yang
dituangkan dalam berita acara pemeriksaan
dan penerimaan hasil pekerjaan).
b. Pembayaran dilakukan oleh Bendahara
Pengeluaran Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik Kabupaten Blora dengan Persetujuan
Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pesanan ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan

sebaik-baiknya.

Bersedia / Sanggup Memenuhi Pesanan Pejabat Pembuat Komitmen

CV RJAYA UTOMO

REZA ADHADI PUTRA UTOMO AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

Direktur NIP. 19710822 199703 1 003

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

ARINDRA ROSSITA ARUM .N S.AP.

NIP. 1992011 2202012 2 019
 LAMPIRAN RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG
SPESIFIKASI TEKNIS

Program : 8.01.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten Blora
Nomor Kegiatan : 8.01.01.2.08
Kegiatan : Penyedia Jasa Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Nomor Sub Kegiatan : 08.01.01.2.08.03
Sub Kegiatan : Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nomor Rekening : 5.1.02.03.02.0117
Uraian Kode Rekening : Belanja Pemeliharaan Alat Kantor Dan Rumah Tangga Alat Kantor
Alat Kantor Lainya
Tanggal Perjanjian : 20 Oktober 2022
Nomor Perjanjian : 027/SP/PEM-LAMPU.NAMA/2022
18

NO. Uraian / spesifikasi Volume Satuan

1 Perbaikan Lampu Nama Kantor 1 Paket

Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

NIP. 197108221997031003
 SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : 8.01.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten Blora
Nomor Kegiatan : 8.01.01.2.08
Kegiatan : Penyedia Jasa Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Nomor Sub Kegiatan : 08.01.01.2.08.03
Sub Kegiatan : Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nomor Rekening : 5.1.02.03.02.0117
Uraian Kode Rekening : Belanja Pemeliharaan Alat Kantor Dan Rumah Tangga Alat Kantor
Alat Kantor Lainya
Tanggal Perjanjian : 20 Oktober 2022
Nomor Perjanjian : 027/SP/PEM-LAMPU.NAMA/2022

NO. Uraian / spesifikasi Volume Satuan

1 Perbaikan Lampu Nama Kantor 1 Paket

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV RJAYA UTOMO

REZA ADHADI PUTRA UTOMO ARINDRA ROSSITA ARUM .N S.AP.

Direktur NIP. 1992011 2202012 2 019

Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

NIP. 197108221997031003
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan
kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan kantor lainnya (Perbaikan Lampu Nama Kantor) pada Sub
Kegiatan Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor tahun anggaran 2022 pada
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan,
pelaksanaan dan penyelesaian pengadaan barang ini;

4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blora, 27 Oktober 2022

1. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

ARINDRA ROSSITA ARUM NURCHANA S.AP. : .............................

2. Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI : .............................

3. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SLAMET WINARNO : .............................
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 027.A/BAHP/PEM-LAMPU.NAMA/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu dua
puluh dua bertempat di Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora mengadakan
pemeriksaan barang/jasa pada :

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan

kantor lainnya (Perbaikan Lampu Nama Kantor)
Kegiatan : Penyedia Jasa Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Sub Kegiatan : Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Sumber Dana : APBD Tahun 2022
Nilai Kontrak : Rp. 3.450.000,- (Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Penyedia : CV RJAYA UTOMO
Alamat : Jl. Raya Blora – Rembang Km. 5 Ds. Tambaksari RT. 02 RW. 03

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Barang/jasa lainnya diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 26 Oktober 2022 yang
seharusnya diserahkan tanggal 26 Oktober 2022, maka pekerjaan tersebut TEPAT
WAKTU.
2. Kesesuaian jumlah dan speksifikasi barang/jasa :

No Nama Barang/Jenis Spesifikasi Jumlah Ket

. Pekerjaan

1 Perbaikan Lampu - Ganti Adaptor

Nama Kantor - Ganti Lampu
- Ganti Kabel 1
- Box Adaptor
- Cuci Bongkar Pasang
3. Hasil temuan pemeriksaan :

No. Nama Barang/Jenis Pekerjaan Temuan Keterangan

Pemeriksaan
1 Perbaikan Lampu Nama Kantor Nihil Tidak Ada Temuan

Demikian Berita Acara ini hasil pemeriksaan barang/jasa lainnya ini kami buat
dengan penuh tabggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju Hasil Pemeriksaan Pejabat Pembuat Komitmen

Penyedia Barang/Jasa
CV RJAYA UTOMO

REZA ADHADI PUTRA UTOMO AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

Direktur NIP. 19710822 199703 1 003

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DR YOSEP RUDI PRIYO N, S.HUT, M.SI

NIP. 19741006 200501 1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ( BAST )
Nomor : 027.B/PPHP/PEM-LAMPU.NAMA/2022

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan

kantor lainnya (Perbaikan Lampu Nama Kantor)
Kegiatan : Penyedia Jasa Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Sub Kegiatan : Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Sumber Dana : APBD Tahun 2022
Nilai Kontrak : Rp. 3.450.000,-,- (Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Penyedia : CV RJAYA UTOMO
Alamat : Jl. Raya Blora – Rembang Km. 5 Ds. Tambaksari RT. 02 RW. 03

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu dua
puluh dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

Jabatan : Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen.
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 27 Blora.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a : REZA ADHADI PUTRA UTOMO

Jabatan : Direktur CV RJAYA UTOMO
Alamat : Jl. Raya Blora – Rembang Km. 5 Ds. Tambaksari RT. 02 RW. 03
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/SP/PEM-LAMPU.NAMA/2022
tanggal 20 Oktober 2022.
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan pekerjaan selesai Nomor : 027.A/PPHP/PEM-
LAMPU.NAMA/2022 Tanggal 27 Oktober 2022
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima pekerjaan
Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan kantor
lainnya(Perbaikan Lampu Nama Kantor) Sub Kegiatan Penyedia Jasa Peralatan dan
Perlengkapan Kantor dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-
Alat/Bahan untuk kegiatan kantor lainnya (Perbaikan Lampu Nama Kantor) Sub Kegiatan
Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor 100 % (seratus persen) kepada PIHAK
KESATU sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja.

Pasal 2

PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan
kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan kantor lainnya(Perbaikan Lampu Nama Kantor) Sub
Kegiatan Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor 100 % (seratus persen) dari
PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan.

Pasal 3

PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan yang dilaksanakan kepada
PIHAK KESATU.

Pasal 4

Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 5

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai secukupnya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

CV RJAYA UTOMO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

REZA ADHADI PUTRA UTOMO AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

Direktur NIP. 19710822199703 1 003

Menyetujui :
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

NIP. 19710822199703 1 003
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027.C/L-BAST/PEM-LAMPU.NAMA/2022
Tanggal : 26 Oktober 2022

BARANG YANG DITERIMA

NO. Uraian /Jenis Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Perbaikan Lampu Nama Kantor 1 Paket Rp. 3.450.000,- Rp. 3.450.000,-

JUMLAH Rp.3.450.000,-,-

Harga tersebut sudah termasuk pajak

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV RJAYA UTOMO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

REZA ADHADI PUTRA UTOMO AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

Direktur NIP. 197108221997031003

Menyetujui :
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

NIP. 197108221997031003
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
Nomor : 027.D/BAPA/PEM-LAMPU.NAMA/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu dua
puluh dua bertempat di Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SLAMET WINARNO
NIP : 1980121 2201406 1 003
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Blora Nomor : tanggal ditetapkan sebagai Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora, telah
melaksanakan pemeriksaan administrasi (terlampir) terhadap penyerahan :
Kegiatan : Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/Bahan
untuk kegiatan kantor lainnya (Perbaikan Lampu Nama
Kantor)
Nilai Paket Pekerjaan : Rp. 3.450.000,- (Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
Nama Penyedia : CV RJAYA UTOMO
Pejabat Penandatangan kontrak : Pejabat Pembuat Komitmen
Surat Pesanan/SPK : Nomor : 027/SP/PEM-LAMPU.NAMA/2022
Tanggal : 20 Oktober 2022.
Dengan hasil pemeriksaan administrasi sebagaimana terlampir dan pemeriksaan
dinyatakan :
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran (PA)
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora.
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan
kepada Pengguna Anggaran (PA) Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Blora
untuk memerintahkan Pejabat penandatangan kontrak melengkapi/memperbaiki
dokumen sesuai hasil pemeriksaan

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

SLAMET WINARNO
NIP. 1980121 2201406 1 003
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 027.E/L-BAHPA/PEM-LAMPU.NAMA/2022
Tanggal : 26 Oktober 2022

Lengkap Lengkap
NO. Jenis Dokumen diperiksa Keterangan Sesuai Tidak
Sesuai/Tidak
Lengkap

1. Dokumen Program / Kode Rekening : V

Penganggaran (DPA)
5.1.02.03.02.0117
Kode Sub Kegiatan :
8.01.01.2.08.03
Penyedia Jasa Peralatan dan
Perlengkapan Kantor

2. Surat penetapan dan surat Nomor : 900/08.1/2022 V

pendelegasian wewenang tanggal 02 Januari 2022
Pejabat penandangan
Kontrak

3. Pengumuman RUP pada Kode RUP : 25851124 V

aplikasi SIRUP

4. Dokumen hasil pemeriksaan

dan dokumen serah terima
hasil pekerjaan, antara lain :
- BA Hasil Pemeriksaan Nomor : 027.A/BAHPB/PEM- V
Barang LAMPU.NAMA/2022
Tanggal 26 Oktober 2022
V
- BA Penyerahan Hasil
Pekerjaan Nomor : 027.B/BAPHP/PEM-
LAMPU.NAMA/2022
Tanggal 26 Oktober 2022

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

SLAMET WINARNO
NIP. 1980121 2201406 1 003
 NOTA PEMBELIAN

NO. Uraian /Jenis Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Perbaikan Lampu Nama Kantor 1 Paket Rp. 3.450.000,- Rp. 3.450.000,-

JUMLAH Rp.3.450.000,-,-

Harga tersebut sudah termasuk pajak

Blora, 26 Oktober 2022

Penyedia Barang/Jasa,
CV RJAYA UTOMO

REZA ADHADI PUTRA UTOMO

DIREKTUR
 KWITANSI

Nomor : 027.F/PEM-LAMPU.NAMA/2022

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kab. Blora
Uang sejumlah : Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/Bahan untuk kegiatan kantor
lainnya
Kegiatan Penyedia Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor TA 2022 di Kab.
Blora

Rp. 3.450.000,-

Blora, 27 Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
CV RJAYA UTOMO

AGUS PUJI MULYONO, S.SOS, M.SI

NIP. 197108221997031003
REZA ADHADI PUTRA UTOMO
Direktur