Komputer 1

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
INSPEKTORAT
Kantor Pusat Pemerintahan Gedung B Lantai II
Jln. Poros Kuala Kencana, SP 3, Timika-Papua 99913
SURAT PERJANJIAN
kkKKKERJA
cv. CINTA HANA
PEKERJAAN
PENYEDIAAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
NILAI
Rp. 498.884.172
NOMOR
900/015/2022
TANGGAL
3 November 2022
SUMBER DANA DPA OPD INSPEKTORAT NO.6.01.01.2.06.02
TAHUN ANGGARAN 2022

INSPEKTORAT
SURAT PERJANJIAN
Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nomor : 900/015/2022
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya adalah Kontrak Kerja, yang selanjutnya
disebut Kontrak dibuat dan ditanda tangani di Timika pada hari Kamis tanggal Tiga bulan
November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia barang/Jasa
(SPPBJ) Nomor : SPPBJ.INSPEK/015/2022 tanggal 2 November 2022, antara:
Nama : Sihol Parningotan, SH

NIP. : 19640616 199403 1 008
Jabatan : PPK Inspektorat Kab. Mimika
Berkedudukan di : Kantor Pusat Pemerintahan SP.3
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Pemerintah Kabupaten Mimika
c.q. Inspektorat Kab. Mimika, selanjutnya melakukan penandatanganan kontrak dengan:
Nama : Fransina Bisay

Jabatan : Direktris
Berkedudukan di : Jl. Budi Utomo gg. Sumber Harapan
Akta Notaris No. : 28
Tanggal : 29 Maret 2019
Notaris : Santi Br. Kaban, SH.,M.Kn.
Yang bertindak untuk mewakili CV. Cinta Hana selanjutnya disebut Penyedia.
Dan dengan memperhatikan:

1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Peraturan presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah; dan
2. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah untuk
Percepatan Pembangunan Kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat.
PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:
a. Pejabat penandatangn kontrak telah menunjuk Penyedia untuk melaksanakan penyediaan

peralatan dan perlengkapan kantor sebagaimana diterangkan dalam kontrak ini;
b. Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memiliki keahlian
profesional serta menyetujui untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan dalam kontrak ini;
c. Pejabat penanda tangan kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani kontrak ini;
d. Pejabat penandatangan kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penandatanganan kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan kontrak ini;
4) telah mendapat kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasi semua
ketentuan dalam kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi terkait.
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui untuk membuat Perjanjian pelaksanaan paket pekerjaan Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
ISTILAH DAN UNGKAPAN
Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini.
Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN UTAMA
Ruang lingkup pekerjaan utama yaitu Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor sesuai
yang terlampir dalam Surat Perjanjian ini.
Pasal 3
HARGA KONTRAK, SUMBER PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN
1. Harga kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan total
harga penawaran terkoreksi sebagaimana tercantum dalam daftar kuantitas dan harga sebesar
Rp.498.884.172,00 (empat ratus sembilan puluh delapan juta delapan ratus delapan puluh
empat ribu seratus tujuh puluh dua rupiah) dengan kode rekening 6.01.01.2.06.02 Penyediaan
Peralatan dan Perlengkapan Kantor;
2. Kontrak dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kab. Mimika tahun
anggaran 2022;
3. Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank Papua rekening nomor : 1040110020051
atas nama Penyedia CV Cinta Hana.
Pasal 4
DOKUMEN KONTRAK
1. Kelengkapan dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari kontrak ini terdiri dari adendum (jika ada), Surat Perjanjian, Surat
Penawaran, Daftar Kuantitas dan Harga, dan Berita Acara.
2. Jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain, maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi.
Pasal 5
MASA KONTRAK
1. Masa kontrak adalah jangka waktu berlakunya kontrak ini terhitung sejak penandatanganan
kontrak sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan;
2. Masa pelaksanaan kontrak yaitu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 3
November 2022 s.d 2 Desember 2022.
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia telah bersepakat untuk
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam rangkap 2
(dua), masing-masing dibubuhi materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat
bagi para pihak, rangkap lain diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa materai.
Untuk dan atas nama Pejabat Untuk dan atas nama Penyedia
Penandatangan Kontrak
Inspektur Kab. Mimika CV. Cinta Hana
SIHOL PARNINGOTAN, SH Fransina Bisay

PEMBINA UTAMA MUDA Direktris
NIP. 19640616 199403 1 008
INSPEKTORAT
SURAT PESANAN
Nomor : 900/015/2022

Tahun Anggaran 2022
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini:

Nama : Sihol Parningotan, SH
Jabatan : Inspektur
Alamat : Kantor Pusat pemerintahan, Jln. Poros Kuala Kencana, SP 3
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan surat SPMK nomor: 900/015/2022 Pada tanggal 3 November 2022

Maka bersama ini memerintahkan:
Nama : Fransina Bisay
Alamat : Jl. Budi Utomo, Gg Harapan Timika-Papua
Jabatan : Direktris CV. Cinta Hana
Selanjutnya disebut sebagai penyedia:

Untuk mengadakan barang dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Rincian Pekerjaan
No Uraian Satuan Volume Harga Satuan Jumlah
1 Penghancur kertas ZSA auto 75 unit 6 11.415.412 68.492.472
2 Laptop Asus unit 1 8.400.000 8.400.000
3 laptop HP core i7 unit 10 22.500.000 225.000.000
4 Komputer Lenovo all in one unit 1 24.000.000 24.000.000
5 Printer epson L3210 unit 5 4.216.540 21.082.700
7 Printer laserjet M107a unit 12 3.750.000 45.000.000
8 Scanner epson DS410 unit 5 8.000.000 40.000.000
9 Kipas angin unit 3 1.973.500 5.920.500
10 Smart TV sony 75 inch unit 1 40.988.500 40.988.500
TOTAL 498.884.172
2. Syarat – syarat Pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
3. Waktu pelaksanaan : 3 November 2022 s.d 2 Desember 2022 (tiga puluh hari)
4. Denda : Penyedia barang berkewajiban membayar saksi finansial berupa denda sebagai
akibat prestasi kerja atau cedera kerja terhadap kewajiban – kewajiban penyedia barang dan
PPK mengenakan denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan .
Inspektur Kabupaten Mimika Timika, 3 November 2022
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen CV. Cinta Hana
SIHOL PARNINGOTAN, SH Fransina Bisay

PEMBINA UTAMA MUDA Direktris
NIP. 19640616 199403 1 008
LEMBAR DATA PENGADAAN ( LDP )
A. Lingkup Pekerjaan 1. Pejabat Pengadaan:

Jeinner Richie Lumentut, SE
NIP. 19860118 201001 1 018
Alamat Pejabat Pengadaan :
Kantor Pusat Pemerintahan SP3
2. Nama Paket Pekerjaan: Penyediaan Peralatan dan

Perlengkapan Kantor Tahun 2022.
Jangka waktu penyelesaian : 30 hari kalender
B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi
Perangkat Daerah ( DPA OPD )
Nomor: 6.01.01.2.07.05 T.A 2022
pada Inspektorat Kabupaten Mimika
C. Mata Uang 1. Mata Uang yang digunakan Rupiah

Penawaran dan cara 2. Pembayaran di lakukan dengan cara : didasarkan
Pembayaran pada hasil pengukuran bersama -sama atas
volume pekerjaan yang benar – benar telah
dilaksanakan secara sekaligus.
D. Masa berlakunya penawaran Masa berlakunya penawaran selama 14 (empat

belas) hari kalender sejak batas akhir waktu
pemasukan penawaran.
INSPEKTORAT
SATUAN KERJA PPK INSPEKTORAT KAB.MIMIKA

SURAT PERINTAH MULAI KERJA
NOMOR SPMK : 900/015/2022
(SPMK)
TANGGAL SPMK : 3 November 2022
Halaman
:
Dari :
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG : PP.INSPEK/015/2022
Paket Pekerjaan : TANGGAL : 31 Oktober 2022
BERITA ACARA PENGADAAN LANGSUNG:
PENYEDIAAN PERALATAN DAN Nomor : PP.INSPEK/015/2022
PERLENGKAPAN KANTOR Tanggal : 2 November 2022
SPMK ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPMK ini.
Sumber Dana : Dibebankan Atas DPA Inspektorat Kab. Mimika Tahun Anggaran
2022 untuk mata anggaran Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari Kalender
Nilai Pekerjaan

2 Laptop Asus unit 1 8.400.000 8.400.000
9 Kipas angin unit 3 1.973.500 5.920.500
TOTAL 498.884.172
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPMK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari nilai SPMK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas Nama Untuk dan atas Nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen CV. Cinta Hana
SIHOL PARNINGOTAN, SH FRANSINA BISAY
PEMBINA UTAMA MUDA DIREKTRIS
NIP. 19640616 199403 1 008

INSPEKTORAT
SURAT PENUNJUKKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)
Timika, 2 November 2022
Nomor : SPPBJ.INSPEK/015/2022
Lamp. :-
Perihal : Penunjukkan Penyedia untuk Pelaksanaan
Paket Pekerjaan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Kepada Yth:
Pimpinan CV. Cinta Hana
di-
Timika
Dengan ini diberitahukan bahwa Surat Penawaran saudara Nomor: 015/SPH/XI/2022 tanggal 1
November 2022 pada:
Nama Paket : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nilai Penawaran : Rp.498.884.172,00
Nilai Terkoreksi : Rp.498.884.172,00
Nilai Final : Rp.498.884.172,00
kami nyatakan diterima/disetujui
sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini, saudara
diharuskan untuk mendandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
setelah diterbitkannua SPPBJ. Kegagalan saudara untuk menerima penunjukkan ini, akan
dikenakan sanki sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No.16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
INSPEKTORAT KAB.MIMIKA
PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
SIHOL PARNINGOTAN, SH
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19640616 199403 1 008
INSPEKTORAT
Nomor : BA.HPL.INSPEK/015/2022
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : B.A Hasil Pengadaan Langsung
Kepada Yth:
Pejabat Pembuat Komitmen Inspektorat Kab. Mimika
di-
Timika
1. Bersama ini disampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor:

SPPBJ.INSPEK/015/2022 tanggal 2 November 2022 pelaksanaan Pengadaan Langsung atas
Pekerjaan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor.
2. Sesuai butir 1 (satu) di atas, maka dimohon agar Pejabat Pembuat Komitmen Inspektorat
Kab. Mimika melakukan perjanjian dengan penyedia jasa tersebut dan menerbitkan Surat
Perintah Kerja (SPMK) untuk pekerjaan dimaksud.
3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN

NIP. 19860118 201001 1 018
INSPEKTORAT
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

NOMOR : BA.HPL.INSPEK/015/2022
Menimbang :
1. Bahwa berdasarkan hasil Klarifikasi dan negoisasi Teknik dan Harga
oleh Pejabat Pengadaan yang ditunjuk untuk Pekerjaan Penyediaan
Peralatan dan Perlengkapan Kantor dan hasil klarifikasi teknis dan
biaya telah ditetapkan dimana negoisasi harga sebesar
Rp.498.884.172,-(Empat ratus sembilan puluh delapan juta delapan
ratus delapan puluh empat ribu seratus tujuh puluh dua rupiah).
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Hasil Klarifikasi dan
Negoisasi tersebut di atas maka, perlu menunjuk CV. CINTA HANA
untuk melaksanakan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor .
2. Penunjukkan pelaksana pekerjaan tersebut perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Inspektorat Kab. Mimika.
Mengigat :
1. Peraturan Presiden RI Nomor 70 Tahun 2012
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 2 Tahun 1194 jo.
Permendagri No. 29 Tahun 2003.
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah
(DPA-OPD ) pada Inspektorat Kab. Mimika T.A 2022.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama :
Nama Perusahaan : CV CINTA HANA
Alamat : Jl. Budi Utomo, Gg Harapan Timika-Papua
NPWP : 91.179.559.9-953.000
Klasifikasi : M (Menengah)
Untuk Melaksanakan :
Pekerjaan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Harga : Rp.498.884.172,- (Empat ratus sembilan puluh delapan juta delapan ratus delapan puluh
empat ribu seratus tujuh puluh dua rupiah)
1. Nilai penawaran : Rp.498.884.172,- (Empat ratus sembilan puluh delapan juta
delapan ratus delapan puluh empat ribu seratus tujuh puluh dua rupiah)
2. Nilai penawaran terkoreksi : Rp.498.884.172,- (Empat ratus sembilan puluh delapan juta
3. Nilai negosiasi biaya : Rp.498.884.172,- (Empat ratus sembilan puluh delapan juta
Kedua : Apabila dalam masa SPMK berakhir dan penyedia barang belum melaksanakan
pekerjaannya, maka penetapan Pengadaan akan ditinjau kembali.
Ketiga : Segala hal yang berhubungan dengan pekerjaan ini akan diatur dalam kontrak
sesuai ketentuan-ketentuan dokumen Pengadaan Langsung.
Keempat : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Diterbitkan di : Timika
Pada Tanggal : 2 November 2022
PEJABAT PENGADAAN

NIP. 19860118 201001 1 018
INSPEKTORAT
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor : BA.KTNH.INSPEK/015/2022
Pada hari ini, Selasa tanggal Satu bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua dimulai
pukul 10.00 WIT dengan mengambil tempat di Ruang kerja Inspektorat Kabupaten Mimika,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jeinner Richie Lumentut, SE
Jabatan : Pejabat Pengadaan
Bersama dengan
Nama : FRANSINA BISAY
Jabatan : Direktris dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. CINTA HANA.
Telah mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi Teknik dan Harga terhadap penawaran teknis dan
biaya yang diajukan oleh CV. CINTA HANA yang ditunjuk pada Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor dan menyatakan bahwa :
1. Berdasarkan hasil Klarifikasi dan Negosiasi sebagaimana dimaksud di atas, telah dicapai
kesepakatan biaya, untuk pekerjaan ini yang dipandang efisien dan efektif dengan tetap
mempertahankan hal yang ingin dicapai yaitu :
No Uraian Harga Jumlah keterangan

1. Pagu Dana/HPS Rp. 498.884.172,00
2. Usulan Biaya Penawaran Rp. 498.884.172,00
3. Negosiasi harga Rp. 498.884.172,00
2. Hasil Klarifikasi dan Negosiasi sebagaimana lampiran Berita Acara ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Timika pada tanggal sebagaimana
tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN

NIP. 19860118 201001 1 018
CV. CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris
Lampiran : Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
Nomor : BA.KTNH.INSPEK/015/2022

2 Laptop Asus unit 1 8.400.000 8.400.000
9 Kipas angin unit 3 1.973.500 5.920.500
TOTAL 498.884.172
CV. CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris
CV.CINTA HANA
CONTRACTOR & LEVERANSIR
Jl. Budi Utomo, Gg. Sumber Harapan, Timika Telp. 08114991717
SURAT PERNYATAAN
TELAH TERCAPAINYA KESEPAKATAN

KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : 015/CH-SP/XI/2022
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Jabatan : DIREKTRIS, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Perusahaan : CV. CINTA HANA
Alamat : Jl. Budi Utomo Gang. Sumber kasih RT 23
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang bertindak untuk dan atas nama CV.CINTA
HANA bersama dengan Pejabat Pengadaan yang ditunjuk telah mencapai kesepakatan dan
klarifikasi dan Negosiasi teknik dan biaya Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor .
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia diproses melalui Jalur Hukum , apabila semua keterangan yang
diberikan tidak benar.

CV. CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris
INSPEKTORAT
BERITA ACARA
RISALAH RAPAT
KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Hari/Tanggal : Selasa, 1 November 2022

Tempat : Kantor Inspektorat Kab. Mimika
Mulai Pukul : 10.00 WIT.
Acara : Klarifikasi dan Negosiasi
I. PEMBUKAAN RAPAT
Rapat dibuka dan dipimpin oleh Pengadaan tepat pada pukul 10.00 WIT. Klarifikasi
dan Negosiasi ini dilaksanakan setelah diadakan Evaluasi Penawaran Teknis dan
Penawaran Harga.
II. PESERTA RAPAT
Rapat dihadiri oleh:
1. Pejabat Pengadan Barang/Jasa
2. Perwakilan CV. CINTA HANA
III. KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Aspek-aspek Teknik/biaya yang diklarifikasi/dinegosiasi adalah:
1. Nama Barang dan daftar harga.
2. Harga satuan dengan mempertimbangkan harga yang wajar serta total harga
penawaran.
3. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan,
Pelaksanaan Pekerjaan dilakukan dengan waktu yang seefisien mungkin dimana
jangka waktu pelaksanaan 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak terbitnya Surat
Perintah Kerja.
IV. KESIMPULAN
Kesepakatan telah dicapai dalam klarifikasi/Negosiasi ini dimana

kesepakatan biaya yang diklarifikasi/negosiasi sesuai dengan pagu dana /hps yang
tersedia sebesar Rp.498.884.172,- (Empat ratus sembilan puluh delapan juta
delapan ratus delapan puluh empat ribu seratus tujuh puluh dua rupiah) dengan
kesepakatan untuk tetap mempertahankan hasil yang ingin dicapai berdasarkan
penawaran teknis.
Berdasarkan hasil kesepakatan ini maka pejabat pengadaan memandang
perlu untuk menetapkan harga negosiasi Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan
Kantor pada Inspektorat Kab. Mimika, dengan Kontraktor CV. CINTA HANA.
V. PENUTUP
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Timika pada tanggal
sebagaimana tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
Penyedia Barang Timika, 1 November 2022

CV. CINTA HANA PEJABAT PENGADAAN
FRANSINA BISAY
Direktris
PEMERINTAH KABUPATEN NIP.
MIMIKA
19860118 201001 1 018
INSPEKTORAT
BERITA ACARA
PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor: BB.PEDP.INSPEK/015/2022
Pada hari ini, Selasa tanggal Satu bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua pada
pukul. 10.00 WIT dengan mengambil tempat di ruang Kerja Inspektorat Kab. Mimika.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor telah melakukan pembukaan dokumen penawaran pekerjaan untuk
kegiatan tersebut diatas yang juga dihadiri oleh perusahaan penyedia barang, menyatakan
bahwa :
1. Penyedia barang yang diundang telah memasukkan dokumen usulan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
2. Setelah diadakan penelitian, dokumen yang dimasukkan dinyatakan memenuhi syarat
dokumen usulan sehingga, pembukaan dokumen ini dinyatakan sah.
3. Setelah dinyatakan sah, kemudian dievaluasi terhadap dokumen tersebut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Berdasarkan hasil evaluasi, penyedia barang yang bersangkutan dinyatakan baik dan
dapat memenuhi kebutuhan barang.
5. Berdasarkan evaluasi terhadap usulan teknik dan biaya/harga, diperlukan klarifikasi dan
negosiasi untuk memperoleh kesepakatan biaya yang sesuai dengan pagu dana/HPS,
dengan tetap mempertahankan hasil yang ingin dicapai sesuai dengan penawaran teknis
yang diajukan.
6. Hasil evaluasi dokumen penawaran terlampir yang merupakan bagian dari Berita Acara
ini tdak dapat dipisahkan satu dengan yang lainnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN

Menyaksikan NIP. 19860118 201001 1 018
Wakil Perusahaan Penyedia Barang

Jabatan : Direktris
Tanda Tangan : (.............................)

INSPEKTORAT
BERITA ACARA
Lampiran : Hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan : CV. CINTA HANA
Hasil Evaluasi : Lulus
Tahun : 2022
Ada Tidak
No Uraian Sah Tidak Ada Keterangan
Sah
1. Surat Permohonan
2. Formulir Kualifikasi
3. Foto copy Akte Pendirian dan
Perubahannya
4. Foto Copy NPWP
5. Foto copy TDP
6. Foto copy SITU
7. SIUP
8. SPT tahunan
9. Surat Pernyataan Tunduk pada
Ketentuan Pengadaan Langsung
10. Pakta Integritas
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda, “ “ pada kolom yang sesuai
PEJABAT PENGADAAN

NIP. 19860118 201001 1 018
LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
( Notulen Rapat )
Hari/tanggal : Selasa, 1 November 2022

Tempat : Ruang Kerja Inspektorat Kab. Mimika
Mulai Pukul : 10.00 WIT
Acara : Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Penawaran
I. PEMBUKAAN RAPAT
Pejabat pengadaan yang ditunjuk untuk Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
membuka Rapat pada pukul 10.00 WIT. Sebelum melakukan pembukaan dokumen, terlebih
dahulu dijelaskan prosedur – prosedur yang akan ditempuh dan ketentuan – ketentuan
mengenai evaluasi dokumen usulan serta ketentuan mengenai klarifikasi dan negoisasi yang
akan di tempuh untuk mencari kesepakatan biaya yang tepat dan sesuai sehingga mencapai
hasil yang diinginkan.
II. PEMBUKAAN SAMPUL PENAWARAN
Dokumen penawaran yang diajukan terdiri dari sampul penawaran dan ditujukan kepada :
Pejabat Pengadaan Inspektorat Kab.Mimika

Tahun Anggaran
Di,-
Timika
Setelah dibuka sampul penawaran berisi :
1. Dokumen administrasi, dan
2. Dokumen usulan biaya
Dokumen yang disampaikan memenuhi syarat ketentuan dokumen dan pembukaan
dokumen dinyatakan “sah ”
III. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Setelah dokumen penawaran dibuka dan dinyatakan sah, maka dokumen tersebut dievaluasi
dengan hasil sebagai berikut:
Evaluasi dokumen penawaran biaya:
No Uraian Biaya Jumlah Keterangan
1 Pagu Dana/HPS Rp. 498.884.172,00
2 Usulan Biaya Penawaran Rp. 498.884.172,00
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, maka perlu dibuat klarifikasi dan/ atau negosiasi
usulan teknik dan usulan biaya untuk memperoleh kesesuaian antara usulan teknik dan biaya
dengan kebutuhan penyedia barang.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN

NIP. 19860118 201001 1 018
Menyaksikan:
Wakil Perusahaan Penyedia Barang
Jabatan : Direktris
Tanda tangan : (...................................)

INSPEKTORAT
SURAT UNDANGAN
Nomor : PP.INSPEK/015/2022 Kepada

Perihal : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Yth, Direktris
Lamp. : 1 (Satu) berkas CV. CINTA HANA
di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengundang Direktrur CV. CINTA HANA untuk mengikuti proses
Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada Inspektorat Kab. Mimika, dengan paket
Pekerjaan sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nilai pekerjaan : Rp.498.884.172,- (empat ratus sembilan puluh delapan juta delapan
ratus delapan puluh empat ribu seratus tujuh puluh dua rupiah)
Sumber Pendanaan : DPA Inspektorat Nomor 6.01.01.2.07.05 Tahun 2022
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Ruang Kerja Inspektorat Kab. Mimika
Bapak/ ibu diminta memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/ tanggal Waktu

.
a. Surat Undangan Pengadaan Langsung 31 Oktober 2022 09.00 s.d 10.00
b. Klarifikasi Teknis Negosiasi Harga 1 November 2022 10.00 s.d 11.00
c. Hasil Pengadaan Langsung 2 November 2022 11.00 s.d 11.15
d. Penandatanganan SPMK 3 November 2022 11.15 s.d selesai
Apabila Bapak/Ibu butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian untuk disampaikan dan terima kasih atas kerjasamanya yang baik.
Timika, 31 Oktober 2022
PEJABAT PENGADAAN

NIP. 19860118 201001 1 018
CV.CINTA HANA
SURAT PENAWARAN HARGA

Nomor : 015/SPH/XI/2022 Timika, 1 November 2022
Lampiran : 1 (satu) rangkap Kepada Yth.
Perihal : Surat Penawaran Pengadaan Langsung Pejabat Pengadaan
Inspektorat Kab. Mimika
Di _
Timika
Dengan hormat,
Sehubungan dengan undangan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Nomor :
900/015/SU/X/2022, Tanggal 31 Oktober 2022, dan setelah kami pelajari dokumen pelaksanaan,
maka dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan tersebut sebesar
RP.498.884.172,- (Empat ratus sembilan puluh delapan juta delapan ratus delapan puluh empat
ribu seratus tujuh puluh dua rupiah). Harga ini sudah termasuk PPN 11% (sebelas persen).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 3 November 2022 s.d 2 Desember 2022 (tiga puluh hari)
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan:

1. Pakta Integritas;
2. Dokumen penawaran teknis/biaya, terdiri dari: Rincian Barang dan harga satuannya.
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pelaksanaan .
CV. CINTA HANA

FRANSINA BISAY
Direktris
Lampiran : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nomor : 015/SPH/XI/2022

2 Laptop Asus unit 1 8.400.000 8.400.000
9 Kipas angin unit 3 1.973.500 5.920.500
TOTAL 498.884.172
CV. CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris
CV.CINTA HANA
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERATURAN PRESIDEN NO.70 TAHUN 2012
Yang bertandatangan dibawah ini :
Jabatan : Direktris
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Alamat : Jl. Budi Utomo, Gg Sumber Harapan Timika-Papua
Pada penawaran Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa kami akan senantiasa tunduk kepada ketentuan-ketentuan serta mentaati
semua peraturan yang tertuang dan berlaku dari pemberi tugas dan Perpres No.70 Tahun 2012.
Bila ini tidak benar dikemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
CV.CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris
CV.CINTA HANA
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : Jl. Budi Utomo, Gang Sumber Kasih RT.23
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama CV.CINTA HANA dalam rangka Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor pada Inspektorat Kab. Mimika, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan-peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris
CV.CINTA HANA
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CINTA HANA
Alamat : Jl. Budi Utomo, Gg Sumber Harapan Timika-Papua
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan AKTA

NOTARIS & PPAT EMMY SARAGIH,SH,MKn Nomor: 09 Tanggal 03 Nopember
2012 di Timika.
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil dan/ atau TNI/POLRI;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihal
yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dana/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama : CV. CINTA HANA

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Budi Utomo, Gg Sumber Harapan Timika-Papua
B. IZIN USAHA
1. No. Surat Izin Perdagangan : 510/1050-DPMPTSP/PM/2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 12 APRIL 2022
1. Akta3.Pendirian
Instansi Pemberi Izin Usaha : BUPATI KABUPATEN MIMIKA
a. Nomor Akta : 28
b. Tanggal : 29 MARET 2019
c. Nama Notaris : SANTI BR KABAN, SH.,M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : ---
b. Tanggal : ---
c. Nomor Notaris : ---
C.
LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
D. PENGURUS
Komisaris/Penanggung jawab Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 Fransina Bisay 9109016202670005 Direktris
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham CV.CINTA HANA
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1 Fransina Bisay 9109016202670005 Jl. Budi Utomo, Gg 100 %

Sumber Harapan
Timika-Papua
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 91.179.559.9-953.000

b. Bukti Lapoaran Pajak Tahunan Terakhir : Terlampir
c. Bukti Laporan Bulanan : Terlampir
(tiga bulan terakhir)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ata
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
CV. CINTA HANA
FRANSINA BISAY
Direktris

Komputer 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komputer 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

SUMBER DANA DPA OPD INSPEKTORAT NO.6.01.01.2.06.02

TAHUN ANGGARAN 2022

Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Nama : Sihol Parningotan, SH

Nama : Fransina Bisay

Dan dengan memperhatikan:

PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

a. Pejabat penandatangn kontrak telah menunjuk Penyedia untuk melaksanakan penyediaan

SIHOL PARNINGOTAN, SH Fransina Bisay

Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini:

Berdasarkan surat SPMK nomor: 900/015/2022 Pada tanggal 3 November 2022

Selanjutnya disebut sebagai penyedia:

SIHOL PARNINGOTAN, SH Fransina Bisay

A. Lingkup Pekerjaan 1. Pejabat Pengadaan:

2. Nama Paket Pekerjaan: Penyediaan Peralatan dan

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

C. Mata Uang 1. Mata Uang yang digunakan Rupiah

D. Masa berlakunya penawaran Masa berlakunya penawaran selama 14 (empat

SATUAN KERJA PPK INSPEKTORAT KAB.MIMIKA

No Uraian Satuan Volume Harga Satuan Jumlah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

Untuk dan atas Nama Untuk dan atas Nama Penyedia

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Cinta Hana

SIHOL PARNINGOTAN, SH FRANSINA BISAY

PEMBINA UTAMA MUDA DIREKTRIS

NIP. 19640616 199403 1 008

SURAT PENUNJUKKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)

Timika, 2 November 2022

kami nyatakan diterima/disetujui

Timika, 2 November 2022

1. Bersama ini disampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor:

Jeinner Richie Lumentut, SE

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Pekerjaan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Jeinner Richie Lumentut, SE

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nama : Jeinner Richie Lumentut, SE

Jabatan : Pejabat Pengadaan

Nama : FRANSINA BISAY

No Uraian Harga Jumlah keterangan

Timika, 1 November 2022

Jeinner Richie Lumentut, SE

Lampiran : Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi

No Uraian Satuan Volume Harga Satuan Jumlah

CV. CINTA HANA

TELAH TERCAPAINYA KESEPAKATAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRANSINA BISAY

Perusahaan : CV. CINTA HANA

Alamat : Jl. Budi Utomo Gang. Sumber kasih RT 23

Timika, 1 November 2022

Hari/Tanggal : Selasa, 1 November 2022

Kesepakatan telah dicapai dalam klarifikasi/Negosiasi ini dimana

Penyedia Barang Timika, 1 November 2022

Jeinner Richie Lumentut, SE

Wakil Perusahaan Penyedia Barang

Tanda Tangan : (.............................)

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Nama Perusahaan : CV. CINTA HANA