PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS PEMADAM KEBAKARAN

Jalan Jend. A. Yani No. Telp. (0766) 23113 Fax. (0766) 24020 Website damkarbengkalis.kab.go.id
Bengkalis. Kode Pos 28712

PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN PEKERJAAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA

Kegiatan Pemeliharaan/Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Nomor : 03/BA-STPP/KEC.BB/XI/2022

Gedung Kantor atau Bangunan Lainnya Tanggal : 22 November 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh dua bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
1. N a m a : ACIL ESYNO, S.STP., M.Si
NIP : NIP. 19851208 200412 1 001
Selaku : Pengguna Anggaran (PA) Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Jendral Sudirman - Sungai Selari
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a : JOEKRO PRANOLLO
Jabatan : Direktur CV. TIRTA GENESIS RIAU
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Sungai Pakning Kec. Bukit Batu
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Nomor : 03/BA-PK/KEC.BB/XI/2022 tanggal 22 November 2022 telah
mengadakan pemeriksaan dan penelitian hasil pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut :
a. Nama Pekerjaan : Semenisasi Halaman Belakang Kantor Camat Bukit Batu
b. Lokasi : Kecamatan Bukit Batu
c. Unit Kerja : Kecamatan Bukit Batu
d. Penyedia : CV. TIRTA GENESIS RIAU
e. Konsultan Pengawas : CV. KARYA MAESTRO KONSULTAN
f. Surat Perintah Kerja : Nomor : 02/PA/SPK/FISIK/KEC.BB/X/2022
Tanggal : 26 Oktober 2022
h. Harga Borongan : Rp. 17.768.000.00
i. Terbilang : Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah
j. Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) Hari Kalender
k. Waktu Pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) Hari Kalender
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan serah terima pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA
pelaksanaan pekerjaan untuk :
1. Pekerjaan : Semenisasi Halaman Belakang Kantor Camat Bukit Batu
2. Lokasi : Kecamatan Bukit Batu
3. Sumber Dana : APBD Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2022

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, berupa pekerjaan Semenisasi Halaman Belakang Kantor Camat Bukit Batu
APBD Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2022.

Pasal 3
Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan yang telah
dilaksanakan, Rekanan/Kontraktor, Konsultan Pengawas.

Demikan Berita Acara Serah Terima Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. TIRTA GENESIS RIAU PENGGUNA ANGGARAN (PA)
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KECAMATAN BUKIT BATU

JOEKRO PRANOLLO ACIL ESYNO, S.STP., M.Si

Direktur NIP. 19851208 200412 1 001