No.

Urut : 2
Nomor BASTHP : 19.2/BASTHP/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/XII/2021

Kontraktor :
Nama : ILHAM
Perusahaan : CV. NISYA MANDIRI ABADI
Alamat Perusahaan : Desa 19 November Kec. Wundulako Kab. Kolaka
Npwp : 03.209.315.5-815.000

Pekerjaan :
Nama Paket : Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec. Iwoim
Nomor Kontrak : 19.2/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/VIII/2021
Nilai : Rp 1,383,734,092.94
Penyedia : CV. NISYA MANDIRI ABADI
Lokasi Kegiatan : DI. Lasiroku Kec. Iwoimendaa
Tanggal : 05 Agustus 2021
Sumber Dana : APBD

BERITA ACARA SERAH : Berdasarkan surat dari

TERIMA CV. NISYA MANDIRI ABADI
Nomor :
2 15/STHP/CV. NISYA MANDIRI ABADI/XII/202
01 Desember 2021 (Tanggal Permohonan)
perihal Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan, pada hari
Senin tanggal Enam
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN :

Nomor BAHPP : 19.2/BAHPP/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/XII/2021

Pada hari ini,

Jumat tanggal Tiga
telah dilaksanakan pemeriksaan atas hasil pekerjaan
Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec. Iwoimendaa
Lokasi DI. Lasiroku Kec. Iwoimendaa
dengan hasil sebagai berikut :

Sesuai kontrak, maka kepada Penyedia jasa dapat dibayarkan seb

06 Desember 2021
s/d
02 Agustus 2022.

PERMOHONAN :
Nomor : 15/STHP/CV. NISYA MANDIRI ABADI/XII/2021
 Sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor :
19.2/SPMK-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/VIII/2021
tanggal 09 Agustus 2021
Pekerjaan :
Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec. Iwoimenda
Lokasi DI. Lasiroku Kec. Iwoimendaa
Tahun anggaran 2021, dengan ini kami menyampaikan bahwa sampai de
A/PUPR/KLK/XII/2021

Direktur

o Kab. Kolaka

(DI) Lasiroku Kec. Iwoimendaa (71 Ha)

LK/VIII/2021
(Satu Milyar Tiga Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Sembilan Puluh

(nomor permohonan)
al Permohonan)
asil Pekerjaan, pada hari ini
Bulan DesemberTahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
i masing-masing :

R/KLK/XII/2021 BASTHP = 19.2/BASTHP/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/XII/2021

Bulan DesemberTahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

asil pekerjaan
Lasiroku Kec. Iwoimendaa (71 Ha)
Iwoimendaa

a jasa dapat dibayarkan sebesar 100 % dari nilai kontrak dengan ketentuan penyedia Jasa menyerahkan jaminan Pemeliha
Kerja (SPMK) Nomor :
KLK/VIII/2021

) Lasiroku Kec. Iwoimendaa (71 Ha)

Iwoimendaa
nyampaikan bahwa sampai dengan keluarnya permohonan ini, fisik pekerjaan dilapangan telah mencapai 100 % (Seratus Persent).
 Ribu Sembilan Puluh Dua Sembilan Puluh Empat Rupiah)

PR/KLK/XII/2021

ahkan jaminan Pemeliharaan kepada PPK sebesar 5 % dari nilai kontrak. Masa pemeliharan 240 (Dua Ratus Empat Puluh)

Mulai : 3 0 Agustus 2020

06 Desember 2021 180 0 September 2020
0 Oktober 2020
0 November 2020
28 Desember 2020
31 Januari 2021
 28 Februari 2021
31 Maret 2021
31 April 2021
31 Mei 2021
0 Juni 2021
Sampai : 31
00 % (Seratus Persent). 180

6-Dec-21 2-Aug-22
(Dua Ratus Empat Puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa, e-mail : dinaspupr_kolaka@yahoo.com Kolaka 93517

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 19.2/BASTHP/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/XII/2021

Berdasarkan surat dari CV. NISYA MANDIRI ABADI Nomor : 15/STHP/CV. NISYA MANDIRI ABADI/XII/2021
tanggal 01 Desember 2021 perihal Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan, pada hari ini Senin tanggal Enam
Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : WITO, ST, MM

Nip : 19640126 199803 1 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Air Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ILHAM
Jabatan : Direktur CV. NISYA MANDIRI ABADI
Alamat : Desa 19 November Kec. Wundulako Kab. Kolaka
NPWP : 03.209.315.5-815.000
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA untuk pekerjaan sebagai berikut
:

Nama Paket pekerjaan : Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec. Iwoimendaa (71 Ha)
Nomor Kontrak : 19.2/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/VIII/2021
Nilai Kontrak : Rp 1,383,734,092.94
(Satu Milyar Tiga Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat
Ribu Sembilan Puluh Dua Sembilan Puluh Empat Rupiah)
Penyedia : CV. NISYA MANDIRI ABADI

PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan paket tersebut di atas .
Berdasarkan pemeriksaan tersebut menunjukan bahwa :
1. Prestasi pekerjaan telah mencapai 100 % (seratus persen) sesuai ketentuan dalam kontrak;
2. Bendung dan saluran irigasi berfungsi dengan baik.

Pemeriksaan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Berita acara ini.

Dengan demikian PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekejaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG/JASA

WITO, ST, MM ILHAM

Nip. 19640126 199803 1 004 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa, e-mail : dinaspupr_kolaka@yahoo.com Kolaka 93517

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 19.2/BAHPP/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/XII/2021

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dilaksanakan
pemeriksaan atas hasil pekerjaan Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec. Iwoimendaa (71 Ha)
Lokasi DI. Lasiroku Kec. Iwoimendaa dengan hasil sebagai berikut :

1. Pemeriksaan dilakukan secara bersama-sama oleh PPK, tenaga teknis, PPTK sebagai wakil dari PPK dan
disaksikan oleh Direksi, Konsultan Pengawas dan Penyedia atau wakil penyedia;
2. Hasil pemeriksaan administrasi yang dilakukan sebagaimana terlampir;
3. Hasil pemeriksaan visual yang dilakukan sebagaimana terlampir;
4. Hasil pemeriksaan teknis yang dilakukan sebagaimana terlampir;
5. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka pekerjaan tersebut dinyatakan telah selesai 100 %.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka terhadap pelaksanaan pekerjaan tersebut direkomendasikan hal-hal
sebagai berikut :
a. Serah Terima atas pekerjaan tersebut dapat dilaksanakan;
b. Sesuai kontrak, maka kepada Penyedia jasa dapat dibayarkan sebesar 100 % dari nilai kontrak dengan
ketentuan penyedia Jasa menyerahkan jaminan Pemeliharaan kepada PPK sebesar 5 % dari nilai kontrak.
Masa pemeliharan 240 (Dua Ratus Empat Puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal : 06 Desember 2021 s/d
02 Agustus 2022.

c. Kontraktor pelaksana berkewajiban untuk memperbaiki cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan sesuai
ketentuan dalam kontrak yakni selama 240 hari kalender;

d. Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah Penyedia Jasa menyelesaikan kewajibannya dalam masa
pemeliharaan;

Demikian Berita Acara beserta lampirannya ini dibuat dan ditanda tangani di Kolaka pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa Oleh :

1. PPK ( WITO, ST., MM ) 1. ……………………

2. PPTK selaku wakil PPK ( MULIATI, ST ) 2. ……………………

3. Tenaga Teknis selaku wakil PPK ( ABDUL RAHMANSYAH, ST ) 3. ……………………

Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas Penyedia Barang / Jasa

CV. COLLABORATION "01" CV. NISYA MANDIRI ABADI

AGUS TRIWANTO, SP ANDI HASRAT, ST ILHAM

Direksi Direktur Direktur
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 19.2/BAHPP/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/XII/2021

DAFTAR SIMAK MACAM KEGIATAN

Pemenuhan
No. Nama Kegiatan Kuantitas Keterangan
Spesifikasi
1. Pek. Persiapan
a. Pembuatan Papan Nama
1.00 Unit ya / tidak
Proyek
b. Mobilisasi dan Demobilisasi
1.00 Unit ya / tidak
Alat
c. Biaya SMK3 6.00 Set ya / tidak
d. Pembongkaran Bangunan
1.00 Ls ya / tidak
Lama
e. Pekerjaan Kisdam 1.00 Ls ya / tidak

f. Pemasangan Bouwplank 1.00 Ls ya / tidak

g. Pembuatan Barak Kerja 1.00 Ls ya / tidak

2. Pek. Tanah

a. Galian Tanah Mekanik ya / tidak

2,442.15 M3
b. Galian Tanah Biasa ya / tidak
159.50 M3
c. Urugan Tanah Kembali ya / tidak
31.90 M3
3. Pek. Pasangan dan Plesteran
a. Pek. Pasangan Batu 1 Pc :
530.71 M3 ya / tidak
4 Psr
b. Pek. Plesteran 1 Pc : 3 Psr
1,150.78 M2 ya / tidak
+ Acian
c. Pek. Pasangan Bronjong
469.00 M3 ya / tidak
Pabrikasi Uk. 0.5 x 1.00 x 2.00
4. Pek. Beton dan lain-lain
a. Pek. Lapisan Tahan Aus
27.29 M3 ya / tidak
K225, tebal = 10 cm
b. Pek. Plat Pelayan (Beton
0.15 M3 ya / tidak
Bertulang) T = 12 cm, K175
c. Pek. Rehab Pintu Penguras
1.00 Buah ya / tidak
+ Pengecatan
d. Pek. Rehab Pintu Intake +
1.00 Buah ya / tidak
Pengecatan
e. Pek. Pancang Kayu Besi
133.00 Btg ya / tidak
Ø10 Cm, Panjang = 300 Cm

Diperiksa Oleh :

1. PPK ( WITO, ST., MM ) 1. ……………………

2. PPTK selaku wakil PPK ( MULIATI, ST ) 2. ……………………

3. Tenaga Teknis selaku wakil PPK ( ABDUL RAHMANSYAH, ST ) 3. ……………………

Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas Penyedia Barang / Jasa

CV. COLLABORATION "01" CV. NISYA MANDIRI ABADI

AGUS TRIWANTO, SP ANDI HASRAT, ST ILHAM

Direksi Direktur Direktur
 Kolaka, 01 Desember 2021

Nomor : 15/STHP/CV. NISYA MANDIRI ABADI/XII/2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan
Untuk Serah Terima Hasil Pekerjaan

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat komitmen (PPK)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Bidang Sumber Daya Air Kab. Kolaka T.A. 2021
Di-
Kolaka

Dengan Hormat,

Sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor :

19.2/SPMK-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/VIII/2021 tanggal 09 Agustus 2021
Pekerjaan : Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec. Iwoimendaa (71 Ha)
Lokasi DI. Lasiroku Kec. Iwoimendaa Tahun anggaran 2021, dengan ini kami
menyampaikan bahwa sampai dengan keluarnya permohonan ini, fisik pekerjaan
dilapangan telah mencapai 100 % (Seratus Persent).

Untuk itu mohon kiranya dapat diadakan Pemeriksaan Pekerjaan untuk Serah
Terima Hasil Pekerjaan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

CV. NISYA MANDIRI ABADI

ILHAM
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa, e-mail : dinaspupr_kolaka@yahoo.com Kolaka 93516

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

&
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan : Rehabilitasi Bendung Daerah Irigasi (DI) Lasiroku Kec.

Iwoimendaa (71 Ha)

Lokasi : DI. Lasiroku Kec. Iwoimendaa

No. Kontrak : 19.2/K-RBDILKI/DAU/SDA/PUPR/KLK/VIII/2021

Tanggal : 05 Agustus 2021

Nilai Kontrak : Rp 1,383,734,092.94

Sumber Dana : APBD