Nomor Rekening :

Tahun Anggaran : 2021

BKU Nomor :

TANDA TERIMA
Telah terima dari : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI TAHUN ANGGARAN 2021.
Uang sebanyak : Rp. 746.000.000,- (Tujuh Ratus Empat Puluh Enam Juta Rupiah)
Untuk Pembayaran : “Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM Dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota : Belanja Modal Mesin Proses
Pengadaan Water Treatment (Mesin Proses) Di RSUD Sidikalang ”, sesuai
dengan :
- Surat Perjanjian Nomor : 04.01/WT/PPK/PPPFK-RSUD/2021, tanggal 06 Agustus
2021
- Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, Nomor : 08.01/WT/PPK/PPPFK-
RSUD/2021, tanggal 01 Desember 2021
- Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 09.10/WT/PPK/PPPFK-
RSUD/2021, tanggal 01 Desember 2021
- Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : 10.01/WT/PPK/PPPFK-
RSUD/2021, tanggal 01 Desember 2021
- Berita Acara Pembayaran Nomor : 12.01/WT/PPK/PPPFK-RSUD/2021, tanggal
01 Desember 2021.

Terbilang : Rp. 746.000.000,-

Sidikalang, 2021
Yang Menerima,
Materai

Nama : Ir. Sigit Wijaya

Jabatan : Direktur CV. Tirta Mitra Jaya
Alamat : Jambean, RT 001, RW 007, Desa
Banyurejo, Kec. Tempel, Kab. Sleman

Disetujui/Diketahui : Dibayar oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran
RSUD Sidikalang,

L.L.T. Alfred Ndruru, ST Imelda br. Lumbangaol, SKM

NIP. 19720810 200604 1 003 NIP. 19800813 200502 2 002

Diketahui:
Direktur RSUD Sidikalang
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Pesalmen Saragih, M.Ked (Clinpath), Sp. P.K

NIP. 19760701 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 12.01/WT/PPK/PPPFK-RSUD/2021

I. Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (09-12-
2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : L.L.T. Alfred Ndruru, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Rumah Sakit No.19 Sidikalang.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ir. Sigit Wijaya

Jabatan : Direktur CV. Tirta Mitra Jaya
Alamat : Jambean, RT 001, RW 007, Desa Banyurejo, Kec. Tempel, Kab.
Sleman
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
II. Berdasarkan :
1. a. Surat Pengesahan DPA-SKPD : Nomor : 1.02.0.2.01.5.2.2.07.01.0008
Yang disamakan : Tanggal : 23 Agustus 2021;
RSUD Sidikalang Kab. Dairi
b. S.P.D : Nomor : 230, Tahun 2021;
: Tanggal : 09 Desember 2021;
d. Nilai Pengajuan : Rp. 746.000.000,- (Tujuh Ratus Empat Puluh
Enam Juta Rupiah);
e. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Suction
Pump Mobile Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang Kabupaten Dairi T.A 2021
2. Sesuai pasal 17 tentang pembayaran Syarat Syarat Khusus Kontrak Surat Pesanan Nomor :
029/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2021, Tanggal 07 Juli 2021, maka Pihak Kedua berhak
menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan jumlah harga pesanan sampai masa
kontrak berakhir.
III. Sesuai pasal 17 tentang pembayaran Syarat Syarat Khusus Kontrak Surat Pesanan tersebut diatas,
maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama dengan uraian sebagai
berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan Rp. 746.000.000,00
b. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) Rp. -
c. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Netto) Rp 746.000.000,00

d. Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 100.000.000,00

e. PPN 10 % dari 1. D Rp 10.000.000,00
f. Pembayaran BAP ini ( Termasuk PPN/Bruto) Rp. 746.000.000,00

2. Rincian Sumber Pendapatan :

a. Fisik Porsi APBD Rp. 100.000.000,00
b. PPN Porsi APBD Rp. 10.000.000,00
 IV. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

No. Uraian Nilai Fisik Jumlah (Netto) PPN ( Rp.) Total (Bruto)
Porsi APBD Porsi (Rp.) Porsi APBD Porsi (Rp.)
(Rp.) BLN (Rp.) BLN
1 2 3 4 5(3+4) 6 7 8 ( 5+6)
1 Nilai Kontrak
(Termasuk 100.000.000,- -- 100.000.000,- 10.000.000 - 746.000.000,-
Addendum)
2 Pembayaran s/d
-- -- -- -- -- --
BAP yang lalu
3 Pembayaran BAP
100.000.000,- -- 100.000.000,- 10.000.000 - 746.000.000,-
ini
4 Total Pembayaran
100.000.000,- -- 100.000.000,- 10.000.000 - 746.000.000,-
s/d BAP ini
5 Sisa Kas -- -- -- -- -- --

V. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan secara langsung ke
rekening Bank Mandiri Cabang Cianjur Suroso, Nomor Rekening ; 182-00-2005200-7, a.n : CV.
Tirta Mitra Jaya.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

CV. Tirta Mitra Jaya, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

materai

Ir. Sigit Wijaya L.L.T. Alfred Ndruru, ST

Direktur NIP. 19720810 200604 1 003

Diketahui:
Direktur RSUD Sidikalang
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Sugito Panjaitan

NIP. 19661224 200003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 004/BAPHP/PPK-Pembuatan Ruangan
WTP/RSUD/BLUD/XII/2021
Tanggal : 14 Desember 2021
UNTUK PEKERJAAN :
Pembuatan Ruangan Water Treatment Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi T.A 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr. Pesalmen Saragih, M.Ked (ClinPath), Sp.P.K
Jabatan : Direktur RSUD Sidikalang selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 19, Sidikalang, Kab. Dairi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Romaulianna Sihotang, SKM, MKM
Jabatan : PPK selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 19, Sidikalang, Kab. Dairi
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan yaitu sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA yang menerima Hasil Pekerjaan
“Pembuatan Ruangan Water Treatment Pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten
Dairi T.A 2021”
yang dilaksanakan oleh : CV. Putrama Gemilang berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 001/SP-
Pembuatan Ruangan WTP/RSUD/BLUD/XII/2021, Tanggal 07 Desember 2021.

2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Pesanan nomor : 001/SP-Pembuatan Ruangan WTP/RSUD/BLUD/XII/2021, Tanggal 07
Desember 2021.
b. Surat Perintah Perubahan Pelaksanaan (Addendum) Perpanjangan waktu Tgl : -------, Nomor : ---.
 Sidikalang, tanggal tersebut diatas,
Pihak Kedua Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
c. Perbaikan kerusakan – kerusakan, cacat serta Penyempurnaan atas Pekerjaan “Pembuatan
Ruangan Water Treatment Pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi T.A
2021” dari Dana BLUD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran 2021, masih tetap tanggung
Romaulianna Sihotang,
jawab/kewajiban CV.SKM,
Tirta MKM dr. Pesalmen
Mitra Jaya sesuai dengan Saragih,
ketentuan yang M.Ked
berlaku.(ClinPath), Sp.P.K
NIP. 19721001 200604 2 010 NIP. 19760701 200803 1 002

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 005/BASTHP/PPK-Pembuatan Ruangan
WTP/RSUD/BLUD/XII/2021
Tanggal : 14 Desember 2021
UNTUK PEKERJAAN :
Pembuatan Ruangan Water Treatment Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi T.A 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Romaulianna Sihotang, SKM, MKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Marjan Ferry Lingga

Jabatan : Direktur CV. Putrama Gemilang
Alamat : Jl. Tembakau No. 02, Kel. Sidikalang, Kec. Sidikalang, Kab. Dairi
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan yaitu sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Hasil Pekerjaan “Pembuatan Ruangan
Water Treatment Pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi T.A 2021”
yang dilaksanakan oleh : CV. Putrama Gemilang berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 001/SP-
Pembuatan Ruangan WTP/RSUD/BLUD/XII/2021, tanggal 14 Desember 2021.

2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Pesanan nomor : 001/SP-Pembuatan Ruangan WTP/RSUD/BLUD/XII/2021, Tanggal 14
Desember 2021.
b. Surat Perintah Perubahan Pelaksanaan (Addendum) Perpanjangan waktu Tgl : -------, Nomor : ---
 c. Perbaikan kerusakan – kerusakan, cacat serta Penyempurnaan atas Pekerjaan “Pembuatan
Ruangan Water Treatment Pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi T.A
2021” dari Anggaran Dana BLUD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran 2021, masih tetap tanggung
jawab/kewajiban pihak kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidikalang, tanggal tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. Putrama Gemilang PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Materai 10 rb

Marjan Ferry Lingga Romaulianna Sihotang, SKM, MKM

Direktur NIP. 19721001 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 08.01/WT/PPK/PPPFK-RSUD/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di Sidikalang, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : L.L.T. Alfred Ndruru, ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten
Dairi.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Ir. Sigit Wijaya

Jabatan : Direktur CV. Tirta Mitra Jaya
NPWP : 75.397.682.8-406.000
Alamat : Jambean, RT 001, RW 007, Desa Banyurejo, Kec. Tempel, Kab. Sleman
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

1. Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan : Suction Pump Mobile Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang Kabupaten Dairi T.A 2021
2. Nomor Surat Perjanjian : 030/ALKES-DAK/RSUD/VII/2021
3. Tanggal Surat Perjanjian : 07 Juli 2021
4. Waktu Penyelesaian : 150 (Seratus Lima Puluh) hari kalender
Pekerjaan sudah selesai tanggal : 03 Desember 2021
Pihak Pertama telah memeriksa hasil pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas
Pelayanan Kesehatan : Suction Pump Mobile Pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi
T.A 2021, dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Jumlah Pesanan : Sesuai
b. Kondisi Barang : Baik
c. Spesifikasi : Sesuai
Barang yang akan diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama seperti pada uraian di bawah ini :

Perkiraan Harga Sesuai Tidak Ket.

No. Uraian Volume Satuan Jumlah (Rp)
Satuan (Rp) Sesuai

1. 4815000169-AKl- √ -
002196898 746.000.000,00 746.000.000,00
Evita V800 Suction
Pump Mobile 1 Unit
Advance, dengan
penjelasan sebagai
berikut :
1) Kontruksi : - - - - √ -
Bongkar/Pasang
2) Tipe : BES 416-01 - - - - √ -
MSP
3) Rangka utama : - - - - √ -
terbuat dari bahan
plastik dengan
landasan utama
dari plat baja
dirakit dengan
proses pengelasan
4) Rangka kolom : - - - - √ -
terbuat dari bahan
plat baja dengan
cover belakang
terbuat dari plastic
dirakit dengan
proses pengelasan
5) Rangka kaki : - - - - √ -
terbuat dari bahan
plat baja, pipa baja
persegi, dirakit
dengan proses
pengelasan
6) Roda : 4 roda - - - - √ -
Ø3in, dua roda
disertai dengan
system rem
7) Sumber daya : - - - - √ -
220-240 VAC
8) Frekuensi : 50/60 - - - - √ -
Hz
9) Tekanan vakum : - - - - √ -
680 mmHg
 10) Laju aliran : - - - - √ -
50Lpm
11) Finishing : powder - - - - √ -
coating
12) Ukuran : 370 (P) x - - - - √ -
355 (L) x 1050 (T)
mm
13) Aksesoris : 2 - - - - √ -
tabung vakum
Jumlah 746.000.000,00 746.000.000,00 - - -
Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Enam Juta Rupiah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidikalang, tanggal tersebut diatas

Sidikalang, tanggal tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. BINA EQUIPMENT SEJAHTERA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Materai 10 rb

Sudibyo Wahyu Widodo Romaulianna Sihotang, SKM, MKM

Direktur NIP. 19721001 200604 2 010
 FOTO VISUAL

a. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Suction Pump Mobile
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
Kabupaten Dairi T.A 2021
b. Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
c. Sumber Dana DAK Kabupaten Dairi Tahun 2021
No Foto No Foto

PT. Tawada Healthcare, Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Sigit Wijaya L.L.T. Alfred Ndruru, ST

Pimpinan Cabang Medan NIP. 19720810 200604 1 003
2. Tanggal barang diterima : 21 Desember 2021
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
4. Waktu penyelesaian : pekerjaan dilaksanakan selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai
tanggal 07 Desember 2-2021 s.d 21 Desember 2021;
5. Alamat pengiriman barang : Kantor RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi;
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau
bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak.

Sidikalang, 07 Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen,

Romaulianna Sihotang, SKM, MKM

NIP. 19721001 200604 2 010

Menerima dan menyetujui :

CV. Putrama Gemilang,

Marjan Ferry Lingga

Direktur