Nomor Rekening :

Tahun Anggaran : 2020

BKU Nomor :

TANDA TERIMA
Telah terima dari : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI TAHUN
ANGGARAN 2020.
Uang sebanyak : Rp. 86.456.400,00 (Delapan Puluh Enam Juta Empat
Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah )
Untuk Pembayaran : “Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-19
(DAK) : Laringoscope Set + Suku Cadang Di RSUD
Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020”,
sesuai dengan :
- Surat Perjanjian Nomor :
080/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020
- Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor :
052/BAPP/ALKES-DAK/X/2020, tanggal 28 Oktober
2020
- Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan,
Nomor : 053/BAPAP/ALKES-DAK/X/2020, tanggal
28 Oktober 2020
- Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :
054/BASTP/ALKES-DAK/X/2020, tanggal 28 Oktober
2020
- Berita Acara Pembayaran Nomor : 055/BAP/ALKES-
DAK/X/2020, tanggal 28 Oktober 2020

Terbilang : Rp. 86.456.400,00

Sidikalang, 2020
Yang Menerima,

Materai

Nama : Suratno
Jabatan : Direktur Utama PT. Permata
Bunda Artano
Alamat : Jln. Hos Cokroaminoto CBD Blok
A-3 No. 17 Kel. Karang Tengah,
Kec. Karang Tengah Kota
Tangerang

Disetujui/Diketahui : Dibayar oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BENDAHARA PENGELUARAN
PENGADAAN ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT RSUD SIDIKALANG

ROMAULIANNA SIHOTANG, SKM, MKM DELI PADANG

NIP. 19721001 200604 2 010 NIP. 19631127 198303 1 001
DIKETAHUI:
DIREKTUR RSUD SIDIKALANG
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SUGITO PANJAITAN

PEMBINA TK.I/IV.b
NIP. 19661224 200003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 055/BAP/ALKES-DAK/X/2020

I. Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
(28-10-2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Romaulianna Sihotang, SKM, MKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Rumah Sakit No.19 Sidikalang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Suratno
Jabatan : Direktur Utama PT. Permata Bunda Artano
Alamat : Jln. Hos Cokroaminoto CBD Blok A-3 No. 17 Kel. Karang Tengah,
Kec. Karang Tengah Kota Tangerang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1. a. Surat Pengesahan DPPA-SKPD : Nomor : 1.02.01.02.18.41.5.2
Yang disamakan : Tanggal : 20 April 2020;
RSUD SIDIKALANG Kab. Dairi
b. S.P.D : Nomor : 191 Tahun 2020
: Tanggal : 30 April 2020
c. No. & tgl. Kontrak : Nomor : 080/ALKES-DAK/RSUD/
VII/2020, tanggal 01 Juli 2020
d. Nilai Kontrak : Rp. 86.456.400,00 (Delapan Puluh Enam
Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu
Empat Ratus Rupiah );
e. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi
COVID-19 (DAK) : Laringoscope Set +
Suku Cadang Di RSUD Sidikalang
Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020.

2. Sesuai nomor 13 tentang pembayaran pada Syarat dan Ketentuan Surat Pesanan (SP)
Nomor : 079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020 maka Pihak
Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama sebesar 100% dari nilai
kontrak, sebesar Rp. 86.456.400,00 (Delapan Puluh Enam Juta Empat Ratus Lima
Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah ).

III. Sesuai pasal 22 ayat 2 tentang pembayaran, Syarat Umum Surat Perjanjian tersebut diatas,
maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama dengan uraian
sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan Rp. 86.456.400,00
b. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) Rp. -
c. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Netto) Rp 86.456.400,00

d. Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 78.596.727,00

e. PPN 10 % dari 1. D Rp 7.859.673,00
f. Pembayaran BAP ini ( Termasuk PPN/Bruto) Rp. 86.456.400,00

2. Rincian Sumber Pendapatan :

a. Fisik Porsi APBD Rp. 78.596.727,00
b. PPN Porsi APBD Rp. 7.859.673,00
 IV. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

No. Uraian Nilai Fisik Jumlah (Netto) PPN ( Rp.) Total (Bruto)
Porsi APBD (Rp.)  Porsi APBD (Rp.) 
(Rp.) (Rp.) 
1 2 3 4 5 6 (4+5)
1 Nilai Kontrak
(Termasuk 78.596.727,00 78.596.727,00 7.859.673,00 86.456.400,00
Addendum)
2 Pembayaran s/d - -
- -
BAP yang lalu
3 Pembayaran BAP
78.596.727,00 78.596.727,00 7.859.673,00 86.456.400,00
ini
4 Total
Pembayaran s/d 78.596.727,00 78.596.727,00 7.859.673,00 86.456.400,00
BAP ini
5 Sisa Kas - - - -

V. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan melalui Bank
Mandiri Branch Tangerang Cileduq dengan nomor rekening : 118-00-0517714-1, a.n :
PT. Permata Bunda Artano.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagiamana
mestinya.

PT. PERMATA BUNDA ARTANO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Materai

SURATNO ROMAULIANNA SIHOTANG, SKM, MKM

Direktur Utama NIP. 19721001 200604 2 010

Diketahui:
DIREKTUR RSUD SIDIKALANG
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SUGITO PANJAITAN

PEMBINA TK.I/IV.B
NIP.19661224 200003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : /BAPB/ALKES-DAK/VII/2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : HERDAWATY MANIK

NIP : 19800410 201101 2 005

JABATAN : PEJABAT PENGURUS BARANG PENGGUNA PADA RSUD SIDIKALANG

KABUPATEN DAIRI

Berdasarkan Keputusan Bupati Dairi Kabupaten Dairi Nomor : 21/032/I/2020, tanggal 15 Januari
2020 tentang Penetapan Pejabat Pengurus Barang Pengguna Pada Satuan Kerja Perangkat Daerah
Se-Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020, telah menerima Barang yang diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen, berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor :
079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020, yaitu alat kesehatan Laringoscope set +
suku cadang.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PENGURUS BARANG
PENGGUNA

ROMAULIANNA SIHOTANG, SKM, MKM HERDAWATI MANIK, AMd

NIP. 19721001 200604 2 010 NIP. 19800410 201101 2 005

Diketahui:
DIREKTUR RSUD SIDIKALANG
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SUGITO PANJAITAN

PEMBINA TK.I/IV.B
NIP. 19661224 200003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 054/BASTP/ALKES-DAK/X/2020,
Tanggal : 28 Oktober 2020
UNTUK PEKERJAAN :
Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-19
(DAK) : Laringoscope Set + Suku Cadang Di RSUD
Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Romaulianna Sihotang, SKM, MKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
Kabupaten Dairi.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Suratno

Jabatan : Direktur Utama PT. Permata Bunda Artano
Alamat : Jln. Hos Cokroaminoto CBD Blok A-3 No. 17 Kel. Karang Tengah, Kec. Karang
Tengah Kota Tangerang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 052/BAPP/ALKES-DAK/X/2020, tanggal

28 Oktober 2020, dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan yaitu sebagai
berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA yang menerima Pekerjaan
“Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-19 (DAK) : Laringoscope Set + Suku Cadang Di
RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020”
yang dilaksanakan oleh : PT. Permata Bunda Artano berdasarkan Surat Pesanan Nomor :
079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai
dengan :
a. Surat Pesanan (SP) Nomor : 079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020.
b. Surat Perintah Perubahan Pelaksanaan (Addendum) Perpanjangan waktu Tgl : ---,
Nomor : --.
c. Perbaikan kerusakan – kerusakan, cacat serta Penyempurnaan atas Pekerjaan Pengadaan
Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-19 (DAK) : Laringoscope Set + Suku Cadang Di RSUD
Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020” masih tetap tanggung jawab/kewajiban
pihak kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidikalang, tanggal tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. PERMATA BUNDA ARTANO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
materai

SURATNO ROMAULIANNA SIHOTANG, SKM, MKM

Direktur Utama NIP. 19721001 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 052/BAPP/ALKES-DAK/X/2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh atas dasar
Surat Keputusan Direktur RSUD Sidikalang Nomor : 440.01/1543/V/2020, tanggal 06 Mei 2020
tentang Pengangkatan Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan Ruang Isolasi Covid-19 (DAK) di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020, yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Nama Jabatan Ket.

1 2 3 4
1. Linda Siburian, S.Kep, Ners Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
NIP. 19821011 200903 2 013

1. Nama : Suratno
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jln. Hos Cokroaminoto CBD Blok A-3 No. 17 Kel. Karang
Tengah, Kec. Karang Tengah Kota Tangerang
NPWP : 02.362.750.8-415.000

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagai Penyedia Barang/Jasa
sebagaimana disebut diatas.
Berdasarkan DPA SKPD Nomor : 1.02.01.02.18.41.5.2 dengan biaya sebesar Rp. 86.456.400,00
(Delapan Puluh Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah ).
Diborongkan kepada PT. Permata Bunda Artano sebesar Rp. 86.456.400,00 (Delapan Puluh Enam
Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah ).
Sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020,
dan kami mendapati pekerjaan tersebut telah dilaksanakan :

Bobot s/d
No. Uraian Bobot Progress Jumlah Harga
Sekarang
(%) (%)
Tertimbang (%)
1 2 3 4 5 6
A. Pengadaan Alat Kesehatan Ruang 100 % 100 % 100 % 78.596.727
Isolasi COVID-19 (DAK) :
Laringoscope Set + Suku Cadang
di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang
Kabupaten Dairi Tahun Anggaran
2020
B. PPN 10 % 100 % 100 % 100 % 7.859.673
TOTAL 100 % 100 % 100 % 86.456.400

Sehingga dari Pekerjaan telah dilakSsanakan dengan baik sampai seharga Rp. 86.456.400,00 atau
100% dari harga Pengadaan Barang/Jasa sebesar Rp. 86.456.400,00 (Delapan Puluh Enam Juta
Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah ).
Oleh sebab itu Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran
angsuran ke I – IV sebesar 100 % x Rp. 86.456.400,00 = Rp. 86.456.400,00 (Delapan Puluh Enam
Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah ).
Sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal 01 Juli 2020.
Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidikalang, tanggal tersebut diatas,

Penyedia Barang/Jasa : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PT. Permata Bunda Artano

Suratno Linda Siburian, S.Kep, Ners

Direktur Utama NIP. 19821011 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit Nomor 19 Kode Pos 22212
Telepon (0627) 21008, fax (0627) 21096
e-mail : rsud.sidikalang@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Nomor : 053/BAPAP/ALKES-DAK/X/2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat
di Sidikalang, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Sugito Panjaitan
NIP : 19661224 200003 1 003
berdasarkan keputusan Kuasa Pengguna Anggaran a.n :
1. Linda Siburian, S.Kep, Ners
NIP. 19821011 200903 2 013

tanggal 23 April 2020, Nomor : 440.01/1280/IV/2020, ditetapkan sebagai Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Kegiatan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK) Di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang Tahun Anggaran 2020, telah melaksanakan pemeriksaan administratif
terhadap penyerahan :
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-19 (DAK) :
Laringoscope Set + Suku Cadang Di RSUD Sidikalang
Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020
Penandatangan kontrak : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD Sidikalang
Surat Perjanjian Nomor : 080/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020
Tanggal : 01 Juli 2020
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran RSUD
Sidikalang.
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Kuasa
Pengguna Anggaran, untuk memerintahkan Penandatanganan Kontrak melengkapi/
memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksanaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

Linda Siburian, S.Kep, Ners

NIP. 19821011 200903 2 013
 Daftar : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor : 053/BAPAP/ALKES-DAK/X/2020
Tanggal : 28 Oktober 2020

No Jenis Dokumen Diperiksa Lengkap Lengkap Tidak Ket.

Sesuai Sesuai/Tidak
Lengkap
1 Dokumen program/penganggaran (DPA)
2 Surat penetapan PPK
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SiRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- Spesifikasi teknis/KAK
- Gambar rencana (bila diperlukan)
(pembelian
5 Dokumen pemilihan penyedia
langsung tidak perlu)

(jika
6 Dokumen kontrak dan perubahannya
ada)

7 Dokumen serah terima hasil pekerjaan

- BAST
- BA penyerahan barang/jasa (persyaratan lainnya
bisa lebih dari 1 dokumen)

8 Dokumen lainnya (bila perlu)

Sidikalang, 28 Oktober 2020

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

Linda Siburian, S.Kep, Ners

NIP. 19821011 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI FOTO VISUAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
a. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-
19 (DAK) : Laringoscope Set + Suku Cadang Di
RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun
Anggaran 2020
b. Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
c. Sumber Dana DAK Kabupaten Dairi Tahun 2020
No Foto Foto

PT. Permata Bunda Artano Pejabat Pembuat Komitmen,

Suratno Romaulianna Sihotang, SKM, MKM

Direktur Utama NIP. 19721001 200604 2 010
 Kop surat perusahaan

………………, Oktober 2020

Nomor :
Perihal : Permohonan Pembayaran Dana 100%

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Sidikalang
Di –
Sidikalang

Sehubungan dengan adanya pengadaaan Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi COVID-19
(DAK) : Laringoscope Set + Suku Cadang Di RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun Anggaran
2020, sesuai dengan Surat Pesanan nomor : 079/SP/ALKES-DAK/RSUD/VII/2020, tanggal
01 Juli 2020, dengan pembelian sebagai berikut :
No Uraian Total Harga Ket.
(Rp.)
1 Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Isolasi 86.456.400,00
COVID-19 (DAK) : Laringoscope Set + Suku
Cadang Di RSUD Sidikalang Kabupaten
Dairi Tahun Anggaran 2020

Terkait hal yang disebutkan di atas, kami mengajukan Permohonan Pembayaran Pekerjaan
tersebut. Tagihan tersebut diatas mohon dibayarkan melalui Bank Mandiri Branch Tangerang
Cileduq dengan nomor rekening : 118-00-0517714-1, a.n : PT. Permata Bunda Artano.
Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PT. Permata Bunda Artano,

Suratno
Direktur Utama