Nganjuk, 02 Oktober 2020

Kepada

Nomor : 02/UPPKB. GUYANGAN/X/2020 Yth. Ibu. PPK BPTD Wilayah XI

Klasifikasi : Penting Provinsi Jawa Timur
Lampiran : 6 (enam) bendel di
Perihal : Permohonan Pembayaran Penambah SURABAYA
Daya Tahan Tubuh PPNPN
Bulan September 2020

Berdasarkan Surat Permohonan Pembayaran Penambah Daya Tahan

Tubuh Bulan September 2020 dari Pihak Ketiga Nomor : 00001/BM/STM.
GUYANGAN/IX/2020 tanggal 01 Oktober 2020 maka dengan ini Kami sampaikan
permohonan pembayaran kepada PPK BPTD Wilayah XI Provinsi Jawa Timur sebagai
An. Kuasa Pengguna Anggaran BPTD Wilayah XI Provinsi Jawa Timur. Adapun
data pendukung yang Kami sampaikan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pembayaran dari Pihak Ketiga

2. Kwitansi Pembayaran dari Pihak Ketiga
3. Rincian Pembayaran Penambah Daya Tahan Tubuh dari Pihak Ketiga
4. Faktur Pengiriman Barang dari Pihak Ketiga
5. Tanda Terima Penambah Daya Tahan Tubuh Bulan September 2020
6. Dokumentasi Serah Terima Penambah Daya Tahan Tubuh Bulan September 2020

Demikian surat permohonan pembayaran Kami buat untuk dapat

menjadi periksa. Atas terkabulnya permohonan ini Kami sampaikan terima kasih.

PENANGGUNG JAWAB
UPPKB GUYANGAN

BAMBANG EDI P.S.Sos

Penata Tk. I/IIId
NIP. 19700915 200312 1 003
 Nganjuk, 29 Agustus 2020
Kepada
Nomor : 30/UPPKB. GUYANGAN/VIII/2020 Yth. Pimpinan CV. BUANA MAHARDIKA
Klasifikasi : Segera JL. Angkling Darmo No. 120
Lampiran : 1 (satu) bendel RT 03 RW 02 Desa Kalirong
Perihal : Pemesanan Barang Penambah Kabupaten Kediri
Daya Tahan Tubuh PPNPN di
Bulan September 2020 KEDIRI

Dalam rangka mendukung operasional kegiatan di Satpel UPPKB Guyangan

Nganjuk, maka Kami membutuhkan Penambah Daya Tahan Tubuh untuk Pegawai PPNPN
yang ada di Satpel UPPKB Guyangan Nganjuk pada Bulan September 2020. Untuk
memenuhi kebutuhan tersebut Kami memesan Penambah Daya Tahan Tubuh dengan rincian
sebagai berikut :

Volume Satu
No. Uraian Jumlah Harga Total
Bulan

1. PPNPN UPPKB POJOK 9 Org 186 Paket 17.270,- 3.212.220,-

JUMLAH 3.212.220,-

Terbilang : Tiga juta dua ratus dua belas ribu dua ratus dua puluh rupiah
Catatan : - Harga belum termasuk ppn
- Harga sudah termasuk ongkos kirim
- Sebagai pedoman besarnya volume satu bulan Kami lampirkan rekap
absen PPNPN Bulan September 2020

PENANGGUNG JAWAB
UPPKB GUYANGAN

BAMBANG EDI P.S.Sos

Penata Tk. I/IIId
NIP. 19700915 200312 1 003
 CV. BUANA MAHARDIKA
JL. Angkling Darmo No. 120 RT 03 RW 02 Desa Kalirong
Kec. Tarokan Kab. Kediri 64152 Telp. 081234009565
Email : buanamahardika.kdr@gmail.com

Kediri, 30 Agustus 2020

Kepada
Nomor : 00001/BM/STM.Guyangan/VIII/2020 Yth. Penanggung Jawab UPPKB
Lampiran : - Guyangan Nganjuk
Perihal : Kesanggupan Kerja Jl. Guyangan No. 24
di
NGANJUK

Sehubungan dengan Surat dari Satpel UPPKB Guyangan Nganjuk

Nomor : 30/UPPKB. GUYANGAN/VIII/2020 Tanggal 29 Agustus 2020 Perihal Pemesanan
Barang Penambah Daya Tahan Tubuh untuk Pegawai PPNPN Satpel UPPKB
Guyangan Nganjuk Bulan September 2020, dengan ini Kami sampaikan kesanggupan Kami
untuk menyediakan Penambah Daya Tahan Tubuh selama Bulan September 2020 dengan
rincian sebagai berikut :

Volume Satu
No. Uraian Jumlah Harga Total
Bulan

1. PPNPN UPPKB GUYANGAN 9 Org 180 Paket 17.270,- 3.108.600,-

JUMLAH 3.108.600,-

Terbilang : Tiga juta seratus delapan ribu enam ratus rupiah

Catatan : - Harga belum termasuk ppn
- Harga sudah termasuk ongkos kirim

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

CV. BUANA MAHARDIKA

NUNUNG ERNAWATI
Direktur
 CV. BUANA MAHARDIKA
JL. Angkling Darmo No. 120 RT 03 RW 02 Desa Kalirong
Kec. Tarokan Kab. Kediri 64152 Telp. 081234009565
Email : buanamahardika.kdr@gmail.com

Kediri, 01 Oktober 2020

Kepada
Nomor : 00001/BM/STM. Guyangan /X/2020 Yth Ibu. PPK BPTD Wilayah XI
Lampiran : 2 (dua) bendel Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Pembayaran di
SURABAYA

Sehubungan dengan telah terselesaikannya Pengadaan Penambah Daya Tahan

Tubuh untuk Pegawai PPNPN UPPKB Guyangan Nganjuk selama Bulan September
2020 sesuai dengan Surat Pemesanan Nomor : 30/UPPKB. POJOK/VIII/2020 Tanggal 29
Agustus 2020 Perihal Pemesanan Barang Penambah Daya Tahan Tubuh untuk Pegawai
PPNPN Satpel UPPKB Guyangan Nganjuk Bulan September 2020, maka Kami mohon
pembayaran atas pengadaan tersebut sebesar : Rp. 3.108.600,- (Tiga juta seratus delapan
ribu enam ratus rupiah). Adapun rincian pembayaran beserta faktur pengiriman barang
terlampir.
Demikian surat permohonan pembayaran yang Kami buat dan atas terkabulnya
Kami ucapkan terima kasih.

CV. BUANA MAHARDIKA

NUNUNG ERNAWATI
Direktur

Tembusan Yth. :
1. Bpk. Penanggung Jawab UPPKB Guyangan Nganjuk
 TA : 2020
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Balai Pengelola Transportasi Darat Wilayah XI (403851)
Jumlah Uang : Rp. Rp. 3.419.460
Terbilang : *** Tiga Juta Empat Ratus Sembilan Belas Ribu Empat Ratus
Enam Puluh Rupiah ***
Untuk Pembayaran : Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh Pegawai PPNPN Satpel
UPPKB Guyangan Nganjuk Bulan September 2020

Kediri, 01 Oktober 2020

“CV. BUANA MAHARDIKA”

Materai 6000

NUNUNG ERNAWATI
Direktur

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tanggal 01 Oktober 2020
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

KRISHTINA KUMALA DEWI, ST EVELINA OCTAVIANTA S

NIP. 19870310 2015 2 004 NIP. 19881021 201503 2 004

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab
Penanggung Jawab
UPPKB Guyangan Nganjuk

BAMBANG EDI P.S.Sos

NIP. 19700915 200312 1 003
 TA : 2020
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Balai Pengelola Transportasi Darat Wilayah XI (403851)
Jumlah Uang : Rp. Rp. 3.419.460
Terbilang : *** Tiga Juta Empat Ratus Sembilan Belas Ribu Empat Ratus
Enam Puluh Rupiah ***
Untuk Pembayaran : Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh Pegawai PPNPN Satpel
UPPKB Guyangan Nganjuk Bulan September 2020

Kediri, 01 Oktober 2020

“CV. BUANA MAHARDIKA”

Materai 6000

NUNUNG ERNAWATI
Direktur

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tanggal 01 Oktober 2020
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

KRISHTINA KUMALA DEWI, ST EVELINA OCTAVIANTA S

NIP. 19870310 2015 2 004 NIP. 19881021 201503 2 004

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab
Penanggung Jawab
UPPKB Guyangan Nganjuk

BAMBANG EDI P.S.Sos

NIP. 19700915 200312 1 003