PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. BERINGIN II NO. 35 Telp. (0721) 481301 TELUKBETUNG 35222
http://www.bkd.lampungprov.go.id
email : bkd.lampungprov@gmail.com

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Pekerjaan : Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/Radiologi Pelaksanaan

test CPNS pada Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
Tahun Anggaran 2020
Nomor SPK : 800/ 1931 / VI.04/2020
Tanggal : 11 SEPTEMBER 2020
Nilai : Rp. 20.160.000
Kode REK : 4.03.4.03.01.01.23.03.5.2.2.01.05
RUP :
Rekanan : CV. RIDHO MEDIKA
NPWP : 02.645.509.7-323.000
Alamat : Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton - BandarLampung

TAHUN 2020
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
NO. 800/ 2150 /VI.04/2020
Pada Hari JUM’AT Tanggal DUA Bulan OKTOBER Tahun DUA RIBU DUA PULUH, (02 - 10-2020) , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : SHANTY INTANA SE, MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Dr. Warsito No.35 Teluk Betung. Bandar Lampung
-------- Yang selanjutnaya disebut : PIHAK KESATU
II. Nama : RISDIANTO AR
Jabatan : DIREKTUR CV. RIDHO MEDIKA
Alamat : Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton - BandarLampung

-------- Yang selanjutnaya disebut : PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

a. DPPA – SKPD No. : 4.03.4.03.01.01.23.03.5.2.2.01.09 TGL : Mei 2020

b. Surat Pesanan No : 800/ 1868 /VI.04./2020 TGL : 07 September 2020
c. Nilai Kontrak : Rp. 20.160.000,- (Dua Puluh Juta Seratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah)
d. Kegiatan : Pengadaan dan Pengurusan Administrasi ASN
e. Pekerjaan : Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/Radiologi (Belanja Alat Pelindung)
f. Lokasi : Bandar Lampung
g. Status Pembayaran : 100 % ( Seratus Persen)
h. Sumber Dana : APBD TA 2020
Sesuai dengan kontrak tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA, berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU dengan perincian sebagai
berikut :
No Uraian Nilai pekerjaan PPN Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Nilai SPK Rp. 18.144.000,- Rp . 2.016.000,- Rp. 20.160.000,-
2. Nilai Pembayaran s/d BAP yang lalu Rp. Rp. Rp
3. Pembayaran BAP ini Rp. 18.144.000,- Rp. . 2.016.000,-
Rp. . 20.160.000,-
Rp. 18.144.000,- Rp. . 2.016.000,-
4. Total Pembayaran s/d BAP ini Rp. . 20.160.000,-

5. Sisa SPK (1-4) Rp. - Rp - Rp 20.160.000,-

Harga/Nilai Tersebut sudah termasuk dengan Pajak-pajak yang berlaku

Dibayarkan melalui : BANK MANDIRI No REK : 114.000-451-417-3

Atas Nama : RISDIANTO AR ( Direktur CV. RIDHO MEDIKA )
Demikian Berita Acara pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
PIHAK KEDUA
CV. RIDHO MEDIKA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RISDIANTO AR SHANTY INTANA, SE, M.M

DIREKTUR NIP.19750326 200312 2 001

Mengetahui / Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung

YURNALIS S.IP
Pembina Utama Tingkat I
NIP. 19690710 199003 1 006

SATUAN KERJA PEJABAT PENGADAAN : BADAN

KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : 800/ 1931 / VI.04/2020
Tanggal : 11 September 2020
 NOMOR DAN TANGGAL SURAT PESANAN
Nomor : 800/ 1868 / VI.04/2020
Paket Pekerjaan : Tanggal : 07 September 2020
Belanja Peralatan NOMOR DAN TANGGAL SURAT KESEPAKATAN
Nomor : 800/ 1904.1 / VI.04/2020
Kesehatan/Laboraturium/Radiologi Tanggal : 10 September 2020
(Belanja Alat Pelindung Diri) NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA PPHP :
Nomor : 800/2042.1 / VI.04/2020
Tanggal : 17 September 2020
Sumber Dana: DPA Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2020 Kegiatan Penataan ASN
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi dan Jabatan Administrasi Kode Rekening : 4.03.4.03.01.20.05.5.2.2.01.05
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : (2 ) hari kalender, terhitung sejak 16 September s/d 17 September 2020
NILAI PEKERJAAN
HARGA
SATUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL (RP.)
UKURAN
(RP.)
Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/Radiologi
(Belanja Alat Pelindung Diri)
1 APD (Alat Pelindung Diri)
( 7 Buah x Rp. 450.000,-) x 2 hari 14.00 BuahHari/Kali 450.000,- Rp 6.300.000,-
2 Masker
(210 Paket x Rp.42.000) @Paket : isi 6 Buah masker 1260.00 Paket/Buah/Kali 7.000,- Rp 8.820.000,-
3 Face Shield
( 150 Bh x Rp.33.600) x 1 hari 150.00 Buah/Hari/Kali 33.600,- Rp 5.040.000,-

Jumlah  Rp 20.160.000,-

Harga/Nilai Tersebut sudah termasuk dengan Pajak-pajak yang berlaku

(Terbilang : Dua Puluh Juta Seratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah)

Dibayarkan melalui : BANK MANDIRI

Nomor Rekening : 114.000-451-417-3
( a/n : RISDIANTO AR , Direktur CV. RIDHO MEDIKA)

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau sisa nilai bagian kontrak untuk setiap hari
kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar
Ketentuan terlampir
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG CV. RIDHO MEDIKA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SHANTY INTANA, SE,MM RISDIANTO. AR

NIP. 19750326 200312 2 001 DIREKTUR
 SURAT PESANANAN
NO. 800/ 1868.1 /VI.04/2020

Paket Pekerjaan : Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/Radiologi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHANTY INTANA SE, MM
NIP. : 19750326 200312 2 001
Alamat : Jl. Drs. Warsito No 35 Telukbetung
Selanjutnya disebut : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dengan ini memerintahkan :

Nama : CV. Ridho Medika

Alamat : Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton - BandarLampung
Yang dalam hal ini diwakili oleh : RISDIANTO AR
DIREKTUR CV. RIDHO MEDIKA
Selanjutnya disebut : PENYEDIA BARANG/JASA
Untuk memperhatikan ketentuan-ktentuan sebagai berikut :
1. Rincian :
HARGA
SATUAN
URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL (RP.)
UKURAN
NO. (RP.)
Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Peralatan
Kesehatan/Laboraturium/ Radiologi
1 APD (Alat Pelindung Diri)
( 7 Buah x Rp. 450.000,-) x 2 hari 14.00 BuahHari/Kali 450.000,- Rp 6.300.000,-
2 Masker
(210 Paket x Rp.42.000) @Paket : isi 6 Paket/Buah/Kali
Buah masker 1260.00 7.000,- Rp 8.820.000,-
3 Face Shield
( 150 Bh x Rp.33.600) x 1 hari 150.00 Buah/Hari/Kali 33.600,- Rp 5.040.000,-
Harga/Nilai Tersebut sudah termasuk dengan Pajak-pajak yang berlaku
Jumlah  Rp 20.160.000,-

Terbilang : (Dua Puluh Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

2. Pelaksanaan Kegiatan mulai Tanggal 16 s.d 17 September 2020
3. Pembayaran 100% dari nilai kontrak atau sebesar Rp 20.160.000,- (Dua Puluh Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
4. dibayarkan setelah Pelaksanaan 100% diselesaikan yang dibuktikan dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan.
5. Tempat pelaksanaan Kegiatan : Institut Tehnologi Sumatra (ITERA)
Jl. Terusan Ryacudu Kecamatan Jati Agung, Lampung-Selatan

Bandar Lampung, 07 SEPTEMBER 2020

Me Yang Memerintahkan,
neri PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ma
dan
Me
nye SHANTY INTANA SE, MM
tuju NIP. 19750326 200312 2 001
i,
CV. RIDHO MEDIKA

RISDIANTO AR
DIREKTUR
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 800/ 2042-1 /VI.04/2020

Pada hari ini, SELASA Tanggal LIMA BELAS Bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA
PULUH, Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHJ) BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG :
Nama : ERWIN ADINATA,SE
NIP : 19790801 200902 1 002
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Dr. Warsito No.35 Teluk Betung, Bandar Lampung

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI LAMPUNG Nomor : 800/ 04.1 /VI.04/2020 Tanggal 02 Januari 2020, dengan ini telah
menerima hasil pekerjaan dari CV. RIDHO MEDIKA dengan hasil sebagaimana terlampir. Dasar
pemeriksaan adalah Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 800/ 1931 /IV.04/2020 Tanggal 11
September 2020, Pekerjaan Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/Radiologi .
HARGA
SATUAN
URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL (RP.)
UKURAN
NO. (RP.)
Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Peralatan
Kesehatan/Laboraturium/ Radiologi
1 APD (Alat Pelindung Diri)
( 7 Buah x Rp. 450.000,-) x 2 hari 14.00 BuahHari/Kali 450.000,- Rp 6.300.000,-
2 Masker
(210 Paket x Rp.42.000) @Paket : isi 6 Paket/Buah/Kali
Buah masker 1260.00 7.000,- Rp 8.820.000,-
3 Face Shield
( 150 Bh x Rp.33.600) x 1 hari 150.00 Buah/Hari/Kali 33.600,- Rp 5.040.000,-
Jumlah  Rp 20.160.000,-

Harga/Nilai Tersebut sudah termasuk dengan Pajak-pajak yang berlaku =

Rp 20.160.000,-

Hasil pemeriksaan menyatakan bahwa pekerjaan yang dimaksud diatas telah mencapai 100%
(seratus persen) sesuai surat perjanjian kontrak dan hasil pemeriksaan dinyatakan BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
CV. RIDHO MEDIKA (PjPHP)

RISDIANTO AR ERWIN ADINATA,SE

DIREKTUR NIP. 19790801 200902 1 002

Mengetahui / Menyetujui :
Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

YURNALIS,S,IP.
Pembina Utama Tingkat I
NIP. 19690710 199003 1 006
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 800/ 2042-2 /VI.04/2020

Pada hari ini, SELASA Tanggal LIMA BELAS Bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA
PULUH, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SHANTY INTANA, SE,MM

NIP. : 19750326 200312 2 001
Alamat : Jl. Drs. Warsito No 35 Telukbetung
Selanjutnya disebut : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG
-------- Yang selanjutnaya disebut : PIHAK KESATU

2. Nama : RISDIANTO AR
Jabatan : DIREKTUR CV.RIDHO MEDIKA
Alamat : Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton - BandarLampung
-------- Yang selanjutnaya disebut : PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesai pekerjaan pengadaan :

Nama Pekerjaan : Pekerjaan Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/ Radiologi
Nomor Kontrak : 800/ 1931/ VI.04/2020
Tahun Anggaran : 2020
Tanggal Pelaksanaan : 16 sd 17 September 2020

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksan Hasil Pengadaan Nomor : 800/ 2042.2 /VI.04/2020
Tanggal 17 September 2020 ,Maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua melakukan penyerahan barang sebagaimana yang dimaksudkepada pihak ke satu’
2. Pihak kesatu menerima penyerahan barangyang diserahkan kepada pihak kedua.
3. Terhadap hal hal yang bekenanan dengan pasca serah terima hasil pekerjaan/pengadaan ini tetap
mengacu pada ketentuan Kontrak No. : 800/ 1931 /VI.04/2020 Tanggal 11 September dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima barang ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA
CV. KIMAS JAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HERWANI SHANTY INTANA, SE,MM

DIREKTUR NIP. 19750326 200312 2 001
 BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN
Nomor : 800/ 2042-3 /VI.04/2020

Pada hari ini, KAMIS Tanggal TUJUH BELAS Bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA
PULUH Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHJ) BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG :
Nama : ERWIN ADINATA,SE
NIP : 19790801 200902 1 002
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Drs. Warsito No 35 Telukbetung
Yang diangkat berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI LAMPUNG Nomor : 800/ 04.1 /VI.04/2020 Tanggal 02 Januari 2020, dengan ini telah
menerima hasil pekerjaan dari CV. RIDHO MEDIKA dengan hasil sebagaimana terlampir. Dasar
pemeriksaan adalah SPK Nomor : 800/ 1931 /VI.04/2020 Tanggal 11 September 2020 Pekerjaan
Belanja Peralatan Kesehatan/Laboraturium/Radiologi.

URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

SATUAN
PENILAIAN
Cukup/tidak
PENILAIAN keterangan
UKURAN Rusak/tidak rusak
NO. cukup
Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Peralatan
Kesehatan/Laboraturium/Radiologi.
1 APD (Alat Pelindung Diri)
100 %
( 7 Buah x Rp. 450.000,-) x 2 hari 14.00 BuahHari/Kali cukup Tidak rusak
2 Masker
100 %
(210 Paket x Rp.42.000) @Paket : isi 6 Paket/Buah/Kali cukup Tidak rusak
Buah masker 1260.00
3 Face Shield
100 %
( 150 Bh x Rp.33.600) x 1 hari 150.00 Buah/Hari/Kali cukup Tidak rusak

Menyatakan telah menerima barang yang telah dikirim telah mencapai 100% (seratus persen)
sesuai surat pesanan dan hasil pemeriksaan dinyatakan BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. RIDHO MEDIKA
(PjPHP)

RUSDIANTO, AR ERWIN ADINATA,SE

DIREKTUR NIP. 19790801 200902 1 002
 CV RIDHO MEDIKA Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton – Bandar Lampung

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Nomor : 245.7/IX.MMP-out/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISDIANTO AR
NO KTP : 1871020811700001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. RIDHO MEDIKA
Alamat : Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton – Bandar Lampung

Dengan ini menyatakanbahwa kami ditunjuk sebagai penerima Belanja Peralatan

Kesehatan/Laboraturium/Radiologi, dengan Nomor Pesanan :800/ 1868 .1/VI.04/2020
Kami sanggup melaksanakan pekerjaan selambat lambatnya 10 (Sepuluh) hari terhitung sejak
ditanda tangani Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan ini.
Demikian surat pernyataan inikami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila penyataan
ini saya siap bertanggung jawab.

Teluk Betung, 09 September 2020

Menerima dan Menyetujui,

CV. RIDHO MEDIKA

RISDIANTO AR
Direktur
 BERITA ACARA KESEPAKATAN KERJA
Nomor : 800/1904.1 / PP.SKK/APRIL/11/2020

Pada hari ini, KAMIS Tanggal Sepuluh Bulan September Tahun DUA RIBU DUA PULUH,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG :
I. Nama : SHANTY INTANA SE, MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Dr. Warsito No.35 Teluk Betung. Bandar Lampung
-------- Yang selanjutnaya disebut : PIHAK KESATU
II. Nama : RISDIANTO AR
Jabatan : DIREKTUR CV. RIDHO MEDIKA
Alamat : Jl. Teuku Umar No.52 Kedaton – BandarLampung
-------- Yang selanjutnaya disebut : PIHAK KEDUA

HARGA
SATUAN
URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL (RP.)
UKURAN
NO. (RP.)
Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Peralatan
Kesehatan/Laboraturium/ Radiologi
1 APD (Alat Pelindung Diri)
( 7 Buah x Rp. 450.000,-) x 2 hari 14.00 BuahHari/Kali 450.000,- Rp 6.300.000,-
2 Masker
(210 Paket x Rp.42.000) @Paket : isi 6 Paket/Buah/Kali
Buah masker 1260.00 7.000,- Rp 8.820.000,-
3 Face Shield
( 150 Bh x Rp.33.600) x 1 hari 150.00 Buah/Hari/Kali 33.600,- Rp 5.040.000,-
Harga/Nilai Tersebut sudah sesuai dengan Pajak yang berlaku Jumlah = Rp 20.160.000,-

Kedua belah pihak telah sepakat melakukan perjanjian jual beli barang dengan keterangan sebagai
berikut ini :

Isi Perjanjian :
1. Pihak Pertama (Pembeli) membayar uang sejumlah Rp. 20.160.000 ((Dua Puluh Juta Seratus
Enam Puluh Ribu Rupiah)
2. Pihak Kedua (Penjual) menyerahkan barang yang dipesan paling lama tanggal 15
September 2020.

Demikian surat kesepakatan ini dibuat, dan berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak II
CV. RIDHO MEDIKA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RISDIANTO AR SHANTY INTANA SE, MM

Direktur NIP. 19800718 200003 1 003