PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 100/SPP-LS/RSUD.BJW/X/2016

SPP Langsung (LS)

1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2. SKPD : 1.02.02 RSUD BAJAWA
3. Unit Kerja : 1.02.02.01 RSUD BAJAWA (SKPD)
4. Alamat SKPD / Unit Kerja : Bajawa
5. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
6. Nama Program : 33 Program Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan BLUD
7. Nama Kegiatan : 01 Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit (BLUD)
8. Nama Perusahaan : PT. MEDTEK
9. Bentuk Perusahaan : PT
10. Alamat Perusahaan : JL. SURYOPRANOTO NO. 1-9 JAKARTA PUSAT
11. Nama Pimpinan Perusahaan : FAHRIZAL HADIANGGORO, MM
12. Nama dan No. Rekening Bank : CMB NIAGA 403.01.00205.00.2
13. No. Kontrak : 445/RSUD.BJW/ALKES.EKATALOG/PPK/05/07/2016
14. Untuk Pekerjaan / Keperluan : PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN (E KATALOG)
15. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor 3/SPD/1.02.02/IV/2016 Tanggal 21 October 2016
Sebesar : Rp. 8.328.294.959,00 Delapan milyar tiga ratus dua puluh delapan juta dua ratus
sembilan puluh empat ribu sembilan ratus lima puluh sembilan rupiah

No.

I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : 19/10/2016
Nomor : 1.02 . 1.02.02 . 33 . 01 . 5 . 2 Rp. 38.239.010.987,00

II SPD
Tanggal : 20/01/2016 Nomor : 3/SPD/1.02.02/I/2016 Rp. 11.738.069.600,00
Tanggal : 01/04/2016 Nomor : 3/SPD/1.02.02/II/2016 Rp. 10.474.725.000,00
Tanggal : 01/07/2016 Nomor : 3/SPD/1.02.02/III/2016 Rp. 6.422.523.600,00
Tanggal : 21/10/2016 Nomor : 3/SPD/1.02.02/IV/2016 Rp. 9.603.692.787,00

Rp. 38.239.010.987,00 Rp. 0,00

III SP2D
SP2D Peruntukan GU Rp. 2.404.252.175,00
SP2D Peruntukan LS Rp. 3.512.127.240,00
SP2D Peruntukan TU Rp. 0,00
SP2D Peruntukan Nihil Rp. 0,00

Rp. 5.916.379.415,00 Rp. 32.322.631.572,00

Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1

Mengetahui, Bajawa, 25 October 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

WILHELMUS SUA, AMR Vinsensiana Paulina Piri

NIP. 196101301987031008 NIP. 19750927 200801 2 018

SPP-2 Halaman 1 dari 2

 Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK

Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SPP-2 Halaman 2 dari 2