PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 001/SPP-UP/1.02.01.01/2019

SPP Uang Persediaan (UP)

1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2. SKPD : 1.02.01 Dinas Kesehatan
3. Unit Kerja : 1.02.01.01
4. Alamat SKPD / Unit Kerja : a
5. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
6. Nama Program : - -
7. Nama Kegiatan : - -
8. Nama Perusahaan :
9. Bentuk Perusahaan :
10. Alamat Perusahaan :
11. Nama Pimpinan Perusahaan :
12. Nama dan No. Rekening Bank :
13. No. Kontrak :
14. Untuk Pekerjaan / Keperluan : Pembayaran Uang Persediaan (UP) PKM ……….. TA. 2019
15. Dasar Pengeluaran : SPD NOMOR ….. SET DINKES TAHUN 2019

No.

I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : 02/01/2019
Nomor : - Rp. 124,069,767,788.00

II SPD
Tanggal : 8-Jan-19 Nomor : ... SET DINKES TAHUN 2019 Rp. 0.00

Rp. 0.00 Rp. 124,069,767,788.00

III SP2D
SP2D Peruntukan GU Rp. 0.00
SP2D Peruntukan LS Rp. 0.00
SP2D Peruntukan TU Rp. 0.00
SP2D Peruntukan Nihil Rp. 0.00

Rp. 0.00 Rp. 0.00

Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1

Nganjuk, 2019
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PUSKESMAS……………………

………………………………..

NIP.

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SPP-2 Halaman 1 dari 1

(nominal disamakan dg yg ada di SIMDA)

(nominal disamakan dg yg ada di SIMDA)

12 SPP-LS untuk belanja bunga, hibah, bantuan, bagi hasil dan belanja tak terduga serta pembiayaan
Surat pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Proposal pengajuan dari lembaga
Peraturan/keputusan Bupati tentang belanja subsidi, belanja, belanja bantuan sosial, belanja bagi hasil, belanja bantuan keuangan atau belanja tak
terduga
Surat keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima dan besaran bantuan sosial
Naskah perjanjian hibah
Telaan staf
Kwitansi tanda terima bermaterai secukupnya dan ditandatangani oleh penerima atau pejabat yang ditunjuk dan PPTK serta disetujui oelh pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran dan dibayar lunas oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu
Nomor rekening penerima/pihak
Pakta integritas dari penerima
Lampiran lain yang diperlukan

13 SPP-LS dana transfer berdasarkan surat perjanjian/kerjasama pemungutan pendapatan dengan pihak ketiga
Surat pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Surat perjanjian / kerjasama
Surat tagihan yang disertai dengan perhitungan pembayaran
Nomor rekening pihak ketiga
Kwitandi tanda terima yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran san dan dibayar
lunas oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu
Lampiran lain yang diperlukan

14 SPP GU/TUP Nihil

√ Surat pengantar SPP GUP/TUP
√ Ringkasan SPP GUP/TUP Nihil
√ Rincian penggunaan SP2D
√ Bukti transaksi yang sah dan
√ Salinan SPD
Draf surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak
dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan/tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD
√ Surat pernyataan dari PPK-SKPD bahwa pertanggungjawaban/bukti transaksi sudah diverifikasi
√ Pengesahan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu
√ Surat tanda setoran, copy nota debet dan rekening koran yang menunjukkan saldo nihil
√ Lampiran lain yang diperlukan

15 SPP-LS Jasa Pelayanan

Surat pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-Ls
Rincian penggunaan SP2D - UP / LS yang lalu
Bukti transaksi yang sah dan lengkap
Salinan SPD
Draf Surat Pernyataan untuk ditanda tangani oleh Pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta
tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD
Surat Pernyataan dari PPK-SKPD bahwa pertanggungjawaban/bukti transaksi sudah diverifikasi
Lampiran lain yang diperlukan

Pilih salah satu yang sesuai dengan jenis pengajuan SPP, apabila belum terdapat pada salah satu pilihan tersebut diatas maka penelitian kelengkapan
dokumen SPP menyesuaikan

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : 5 Agustus 2021
Nama : drg. Elok Dewantari
NIP : 19840502 201101 2 003
Tanda tangan :
Stempel OPD

Keterangan :
Lembar asli : untuk pengguna anggaran/PPK-OPD
Salinan 1 : untuk kuasa BUD
Salinan 2 : untuk Bendahara Pengeluaran/untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu / PPTK
Salinan 3 : untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu / PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jl. Raya Madiun No: 100 Kode Pos 64461
Telp/Faks (0358) 326581 Email:puskesmas.bagor@gmail.com

NganjuK, 6 April 2022

Kepada
Yth.Sdr.Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan Dan Aset Daerah
Kabupaten Nganjuk
di-
N G A N J U K.

-
SURAT PENGANTAR
Nomer : 900 / / 411.303.02/ 2022

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Pengajuan Tambah Uang TU 1 Kegiatan Penyedia 1 (satu) berkas Dikirim dengan hormat untuk menjadikan
Layanan Kesehatan Untuk UKM UKP Rujukan Tingkat periksa
Daerah Kab/ Kota Sub. Keg. Operasional Pelayanan
Puskesmas Bagor di PKM Bagor Tahun 2022 TA 2022
sebesarRp 68.220.050,- (Enam Puluh Delapan Juta Dua
Ratus Dua Puluh Ribu Lima Puluh Rupiah).

Kuasa Pengguna Anggaran

PKM Bagor

Dr. Joko Hartono

NIP 1991027 201903 2 015
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

* Pilih yang sesuai dengan jenis pengajuan SPP

14 SPP GU/TUP Nihil
√ Surat pengantar SPP GUP/TUP
√ Ringkasan SPP GUP/TUP Nihil
√ Rincian penggunaan SP2D
√ Bukti transaksi yang sah dan
√ Salinan SPD
Draf surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak
dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan/tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD
√ Surat pernyataan dari PPK-SKPD bahwa pertanggungjawaban/bukti transaksi sudah diverifikasi
√ Pengesahan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu
√ Surat tanda setoran, copy nota debet dan rekening koran yang menunjukkan saldo nihil
√ Lampiran lain yang diperlukan

15 SPP-LS Jasa Pelayanan

Surat pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-Ls
Rincian penggunaan SP2D - UP / LS yang lalu
Bukti transaksi yang sah dan lengkap
Salinan SPD
Draf Surat Pernyataan untuk ditanda tangani oleh Pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta
tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD
Surat Pernyataan dari PPK-SKPD bahwa pertanggungjawaban/bukti transaksi sudah diverifikasi
Lampiran lain yang diperlukan

Pilih salah satu yang sesuai dengan jenis pengajuan SPP, apabila belum terdapat pada salah satu pilihan tersebut diatas maka penelitian kelengkapan
dokumen SPP menyesuaikan

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : 5 Agustus 2021
Nama : drg. Elok Dewantari
NIP : 19840502 201101 2 003
Tanda tangan :
Stempel OPD

Keterangan :
Lembar asli : untuk pengguna anggaran/PPK-OPD
Salinan 1 : untuk kuasa BUD
Salinan 2 : untuk Bendahara Pengeluaran/untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu / PPTK
Salinan 3 : untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu / PPTK