PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG (SPP-LS) GAJI DAN TUNJANGAN

Nomor : 0017/OPD05/SPP-LS/2023

1. Nama SKPD/Unit Kerja : RSUD PATUH KARYA

2. Kode dan Nama Sub Kegiatan : 1.2.08.04 Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
3. Nama Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran : dr. H. LALU OFAN HENDARDI
4. Nama PPTK : dr. Dian Vera Widiawaty
5. Nama Penerima : Bendahara Pengeluaran RSUD Patuh Karya/Syaripa Saadah Alaydrus, S. Keb
6. NPWP Penerima : 430066795915000
7. Nama Bank Penerima : 002 PT. BANK NTB SYARIAH CABANG SELONG PAHLAWAN
8. Nomor Rekening Bank : 0020100058252
9. Untuk Keperluan : Permintaan Pembayaran jasa Tenaga Kesehatan Bagi Pegawai honorer/Tidak Tetap
Kategori Dokter Umum/Dokter Gigi RSUD Patuh Karya Bulan Maret 2023 An. dr. Rara
Siti Aisyah Dkk (7 Orang) Sesuai Daftar Penerimaan Terlampir
10.Dasar Pengeluaran : 0001/OPD05/SPD/2023
Sebesar Rp14.000.000,00
( Terbilang Empat Belas Juta Rupiah)

No Uraian
I SPD
Tanggal : 2023-01-03 Nomor : 0001/OPD05/SPD/2023 Rp6.476.929.944,00
II SP2D
Tanggal : 2023-03-01 Nomor : 00621/KBUD/LS/2023 Rp74.900.000,00
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP ini.

Selong, 03 April 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BENDAHARA PENGELUARAN

dr. Dian Vera Widiawaty Syaripa Saadah Alaydrus, S.Keb

NIP 19871218 201408 2 001 NIP 19820822 200501 2 012

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK

Printed By SIMDA-NG | 1/2

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Langsung (SPP-LS) Gaji dan Tunjangan
Nomor :0017/OPD05/SPP-LS/2023
Tahun Anggaran : 2023

RINCIAN RENCANA PENGGUNA

NO PROGRAM/KEGIATAN/SUBKEGIATAN/REKENING NILAI RUPIAH

KODE NAMA
1 PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA 14.000.000,00
1.2.08 Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah 14.000.000,00
1.2.08.4 Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor 14.000.000,00
1 1.2.08.4.5.1.2.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 14.000.000,00
TOTAL : Rp 14.000.000,00

Terbilang : Empat belas juta rupiah

Mengetahui/Menyetujui: Selong, 03 April 2023

Pengguna Anggaran BENDAHARA PENGELUARAN

dr. H. LALU OFAN HENDARDI Syaripa Saadah Alaydrus, S.Keb

NIP 198410212014081001 NIP 19820822 200501 2 012

Printed By SIMDA-NG | 2/2