KERTAS COVER 49jt

BERITA ACARA
➢ SURAT PESANAN
➢ PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
➢ PENYELESAIAN PEKERJAAN
➢ SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
➢ PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
KEGIATAN
Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
PEKERJAAN
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
PELAKSANA
UD. Juanda
Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim

DATA
KEGIATAN
Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas
dan Cover
Sumber Dana : APBD Kabupaten Lombok Timur
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
Tanggal 3 Januari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran : dr. H. LALU OFAN HENDARDI
Pejabat Pembuat : MUHAMMAD FAUZAN IMRON, SE.
Komitmen
Dokumen Kontrak Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
Tanggal : 11 Maret 2023
Nilai : Rp.49.771.000
Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh
Puluh Satu Ribu Rupiah
Pelaksana : UD. Juanda
Masa Pelaksanaan : 11 Maret 2023 s/d 26 Maret 2023
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (0376)3501101 Kode Post:83672
www.rsudpatuhkarya.com
TANG
TANG
ANG
Keruak,11 Maret 2023

Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
Kepada
Lampiran : - Yth. Pimpinan UD. Juanda
Perihal : Pesanan Barang di-
Selong
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, S.Pd
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Alamat : Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
Dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (D A U)
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
Tanggal DPA : 3 Januari 2023
Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Nama barang, volume/satuan, spesifikasi sebagai berikut :
No Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Pengadaan Belanja
1 Alat/Bahan untuk kegiatan
kantor-perabot Kantor
Kertas dan Cover Spesifikasi
1 : Kerta HVS (A4) uk. 29 x 21 400 Rim Rp 52.000 Rp 20.800.000
1/2 cm, 70 gr
2 : Amplop Film Rontgen 500 Lembar Rp 5.500 Rp 2.750.000
Ukuran 38 x 44 cm
3 : Amplop Lenen panjang isi 5 Kotak Rp 22.500 Rp 112.500
100 lbr
4 1 Kotak Rp 210.000 Rp 210.000
: Kertas Steril
5 96 Pack Rp 35.000 Rp 3.360.000
: Buffalow Folio/Kwarto
6 150 Lembar Rp 500 Rp 75.000
: Kertas Stiker dan HVS
7 : Kertas HVS (F4) Uk. 33 x 400 Rim Rp 55.000 Rp 22.000.000
21 1/2 cm, 70 gr
8 5 Pack Rp 59.800 Rp 299.000
: Cover Plastik
9 : Amplop Lenen kabinet 5 Kotak Rp 32.900 Rp 164.500
pendek
Jumlah Rp49.771.000
1. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender mulai tanggal 11 Maret 2023 s/d
26 Maret 2023.
2. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Mengetahui : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Karya Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2023
Tahun Anggaran 2023
Muhammad Fauzan Imron, Se. Wahyu Hidayat, S.Pd

NIP.19730327 200901 1 005 NIP. 19781230 200801 1 010
UD. Juanda
Selong, 15 Maret 2023
Nomor : 01/UD.J/KKC/III/2023 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan pada RSUD Patuh Karya.
di -
Keruak
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mashuri
Jabatan : Direktur UD. Juanda
Alamat : Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim
Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023, tanggal 11
Maret 2023 dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (D A U)
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
Tanggal DPA : 3 Januari 2023
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengadaan barang dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Nama barang, volume/satuan, spesifikasi sebagai berikut :

Pengadaan Belanja
1/2 cm, 70 gr
Ukuran 38 x 44 cm
100 lbr
4 1 Kotak Rp 210.000 Rp 210.000
: Kertas Steril
5 96 Pack Rp 35.000 Rp 3.360.000
6 150 Lembar Rp 500 Rp 75.000
21 1/2 cm, 70 gr
8 5 Pack Rp 59.800 Rp 299.000
: Cover Plastik
pendek
Jumlah Rp49.771.000
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender mulai tanggal 11 Maret 2023
s/d 26 Maret 2023.
3. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Penyedia Barang/Jasa
UD. Juanda
Mashuri
Direktur
UD. Juanda
Selong, 18 Maret 2023
Nomor : 02/UD.J/PPHP/KKC/III/2023 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) gabung Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Rumah
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Pekerjaan Tahun Anggaran 2023
di. –
Keruak
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamua’alaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk

Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan
Penggandaan pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya yang dipercayakan kepada kami
sesuai (SPB/ID/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian), Nomor 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
Tanggal 11 Maret 2023, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan atas
pekerjaan tersebut.
Demikian permohonan pemeriksaan ini disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima
kasih.
Wabillahitaufik Walhidayah
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat Kami,
UD. Juanda
Mashuri
Direktur
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 01/BAPHP/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dengan
mengambil tempat di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten
Lombok Timur
Alamat :Jl.Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak
2. Dari Pihak Penyedia Barang/Jasa

Nama : Mashuri
Nomor DPA/DIPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023, Tanggal 3 Januari 2023

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
Nomor Kontrak : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
Nilai Kontrak : Rp.49.771.000
Dengan ini pihak penyedia telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan kontrak Nomor :
17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023, Tanggal 11 Maret 2023 Kepada PPK untuk diperiksa kelengkapan
hasil pekejaan, sesuai dengan spesifikasi dan volume pekerjaan :
NO Uraian Vol Satuan Hasil Pemeriksaan Ket.

ume
1 2 3 4 5 6
Dokumen
1 Surat Pesanan Barang (SPB) Memenuhi/Tidak Memenuhi
2 Spesifikasi Teknis Memenuhi/Tidak Memenuhi
3 Daftar Kuantitas dan Harga Memenuhi/Tidak Memenuhi
4 Foto Barang Memenuhi/Tidak Memenuhi
II Prestasi Pekerjaan
1 Prestasi Pekerjaan 100% Memenuhi/Tidak Memenuhi
2 Menyesuaikan dengan dokumen
kontrak Memenuhi/Tidak Memenuhi
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut diatas, maka secara keseluruhan
pekerjaan ini (telah memenuhi/tidak memenuhi), sesuai dengan Spesifikasi dan Volume Pekejaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen Pada
UD. Juanda RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

Direktur NIP.19730327 200901 1 005
Lampiran :
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan
Cover
No Uraian Vol Satuan Hasil Pekerjaan Ket

1 Pengadaan Belanja Alat/Bahan
untuk Kegiatan Kantor- Kertas
dan Cover
Kertas dan Cover Spesifikasi : Memenuhi/Tidak Memenuhi
1 Kerta HVS (A4) uk. 29 x 21 1/2 cm, 400 Rim
70 gr
2 Amplop Film Rontgen Ukuran 38 x 500 Lembar
44 cm
3 Kertas dan Cover Spesifikasi : 5 Kotak Memenuhi/Tidak Memenuhi
Amplop Lenen panjang isi 100 lbr
Kertas Steril
5 Kertas dan Cover Spesifikasi : 96 Pack Memenuhi/Tidak Memenuhi
Buffalow Folio/Kwarto
6 Kertas dan Cover Spesifikasi : 150 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
Kertas Stiker dan HVS
7 Kertas HVS (F4) Uk. 33 x 21 1/2 400 Rim
cm, 70 gr
8 Kertas dan Cover Spesifikasi : 5 Pack Memenuhi/Tidak Memenuhi
Cover Plastik
Amplop Lenen kabinet pendek
UD. Juanda
Laporan Foto Kegiatan

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
dan Penggandaan Minggu ke :
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk

Kegiatan Kantor- Kertas dan
Cover
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya
1. Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover

2. Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
3. :
Spesifikasi : Terlampir
4. Nomor SPK/SPB : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
5. ::
Tanggal SPK/SPB : 11 Maret 2023
6. Nama Penyedia : UD. Juanda
7. Nilai Kontrak : Rp.49.771.000
8. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 11 Maret 2023 s/d 26 Maret 2023
Foto Barang Terlampir
Gambar telah mencapai 100%

Dibuat oleh :
Mengetahui Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen UD. Juanda,
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Muhammad Fauzan Imron, SE. Mashuri

NIP.19730327 200901 1 005 Direktur
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 02/BAPP/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Muhammad Fauzan Imron,SE.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
Alamat : Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : Mashuri
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Kontrak Nomor :17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023, Tanggal 11 Maret 2023 dan Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 01/BAPHP/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 20 Maret 2023,
dilaporkan bahwa pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover, telah
dilaksanakan dengan baik sesuai jumlah dan spesifikasi serta penyelesaian pekerjaan dinyatakan telah
mencapai 100%.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Keruak, 20 Maret 2023
Pihak Kedua Pihak Pertama

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit
UD. Juanda Umum Daerah Patuh Karya
Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

Direktur NIP.19730327 200901 1 005
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 03/BAST/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
2. Nama : Mashuri
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor

:17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11 Maret 2023 dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor :
02/BAPP/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 20 Maret 2023, kedua belah pihak melaksanakan Serah Terima
Hasil Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover pada Kegiatan Penyediaan Barang
Cetakan dan Penggandaan, seperti diuraikan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pelaksanaan pekerjaan Pekerjaan Belanja Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan kepada
PIHAK PERTAMA dengan nilai pekerjaan 100%, sesuai dengan Kontrak Nomor
17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11 Maret 2023.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam angka 1 ( satu ) dari PIHAK
KEDUA yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Kontrak Nomor
:17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11 Maret 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Pihak Kedua Pihak Pertama
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen pada
UD. Juanda Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

Direktur NIP.19730327 200901 1 005
PATUH KARYA
TANG
TANG
Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan BERITA ACARA KEMAJUAN

dan Penggandaan PEKERJAAN PENGADAAN BARANG
UNTUK PEMBAYARAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Nomor : 04/BAK/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023

Kantor- Kertas dan Cover
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Tanggal : 21 Maret 2023

Karya
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya
Alamat Kantor : Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Mashuri
Alamat Kantor : Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan
Cover
b. Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
c. Dinas/badan/unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) : Nomor : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
e. Kontraktor Pelaksanaan : UD. Juanda
f. Kontrak/SPK/SP : Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023
g. Nilai Kontrak/SP : Rp.49.771.000
Prestasi pekerjaan pelaksanaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100%. Berdasarkan Surat Pesanan
Barang (SPB) dan prestasi yang dilaporkan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK
PERTAMA sejumlah Rp.49.771.000= 100% x. Rp.49.771.000.
Kepada PIHAK KEDUA , telah dibayarkan : -

- Pembayaran Uang Muka Rp. -
- Angsuran I Rp. -
- Angsuran II Rp. –
- Angsuran III Rp. -
h. Jumlah yang akan dibayarkan : Rp.49.771.000,-(Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh
Puluh Satu Ribu Rupiah)
Demikian berita acara kemajuan pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Rumah Sakit
Umum Daerah Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 3 (Tiga)
untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UD. Juanda Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh
Karya Kabupaten Lombok Timur
Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

Direktur NIP. 19730327 200901 1 005
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran pada
Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP. 19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 02/BAP/KPA/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Alamat Kantor : Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Mashuri
Alamat Kantor : Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :

01/BAPHP/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal : 20 Maret 2023 dan Berita Acara Serah
Terima Barang Nomor : 03/BAST/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal :20 Maret 2023, bahwa
pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover pada Kegiatan
Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan sesuai dengan (SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor
: 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal : 11 Maret 2023, PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas yaitu : 100% x Rp.49.771.000 = Rp.49.771.000,
dengan rincian yang sudah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
- Pembayaran Sekaligus :-
- Pembayaran Uang Muka :-
- Pembayaran Angsuran Pertama :-
- Pembayaran Angsuran Kedua :-
- Pembayaran Angsuran Ketiga :-
Rp.49.771.000,-(Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus
Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UD. Juanda Kuasa Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit
Umum Daerah Patuh karya
Mashuri dr. H. Lalu Ofan Hendardi

Direktur NIP. 19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
TANG
TANG

Nomor : 01/PPAHP/KPA/KKC/RSUDPK/III/2023 Kepada
Lamp. : - Yth. Pejabat Pelaksana Teknis
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Administrasi Kegiatan (PPTK) pada Rumah
Hasil Pekerjaan Sakit Umum Daerah Patuh Karya
di. –
Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor- Kertas dan Cover pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan sesuai
(SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor :17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023, Tanggal 11 Maret 2023
dan telah dilakukan serah terima antara PPK dengan Penyedia, serta penyerahan barang/pekerjaan kepada
PA/KPA, maka dengan ini diminta kepada PPTK untuk melaksanakan Pemeriksaan Administrasi terhadap
pekerjaan tersebut diatas.
Demikian disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP. 19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02/BAPHAP/PPTK/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
1. Nama : dr. Dian Vera Widiawaty

:
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada RSUD Patuh Karya
:
:

:
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
:
:
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
Berdasarkan Surat KPA Perihal Permohonan Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor :
01/PPAHP/KPA/KKC/RSUDPK/III/2023 tanggal 21 Maret 2023 pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan
Penggandaan kami Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) telah melakukan Pemeriksaan Administrasi Hasil
Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover adapun hasilnya sebagai berikut :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan Keterangan

1 Dokumen Anggaran dan Revisinya (Lengkap/tidak
lengkap)
2 Surat Penetapan KPA/PA (Lengkap/tidak
lengkap)
3 (Lengkap/tidak
RUP/SIRUP
lengkap)
4 (Lengkap/tidak
Dokumen Persiapan Pengadaan
lengkap)
5 (Lengkap/tidak
Dokumen Pemilihan Penyedia
lengkap)
6 (Lengkap/tidak
Dokumen Penawaran Penyedia
lengkap)
Dokumen Kontrak, Perubahan
7 (Lengkap/tidak
Kontrak, Final Addendum dan
lengkap)
Administrasi Kontrak
Dokumen Prestasi pekerjaan dan (Lengkap/tidak
8
pemeriksaan pekerjaan lengkap)
Dokumen Serah terima (PHO dan
9
FHO)
10 Dokumen Pembayaran
Dst (Hal-hal administrasi yang di
11
anggap perlu)
Kesimpulan (memenuhi/tidak memenuhi)
Berdasarkan hasil pemeriksaan Administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan
dinyatakan (telah memenuhi/tidak memenuhi)
Apabila ternyata dikemudian hari tedapat perbedaan antara hasil pemeriksaan PPTK dengan pejabat yang
berwenang atau pemeriksa lainnya maka Pihak penyedia bersedia menerima perbedaan hasil tersebut baik bidang
Administrasi maupun bidang fisik dan sanggup mengembalikan hasil temuan ke kas Negara.
Demikian Berita Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Rumah Sakit Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Rumah
Umum Daerah Patuh Karya Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Muhammad Fauzan Imron, SE. dr. Dian Vera Widiawaty

NIP.19730327 200901 1 005 NIP.19871218 201408 2 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
Nomor : 01/LPHA/PPTK/KKC/RSUDPK/III/2023 Kepada

Lamp. : - Yth. KPA pada Rumah Sakit Umum Daerah
Perihal : Laporan Pemeriksaan Administrasi Patuh Karya
Hasil Pekerjaan
Sesuai Surat Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 01/PPAHP/KPA/KKC/RSUDPK/III/2023

Tanggal 21 Maret 2023 Perihal Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka sesuai perihal tersebut diatas,
dengan ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
telah melakukan Pemeriksaan Administrasi terhadap paket pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor- Kertas dan Cover dengan hasil pekerjaan tersebut dapat diserah terimakan.
Demikian laporan pemeriksaan hasil pekerjaan disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) Pada

Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. Dian Vera Widiawaty

NIP. 19871218 201408 2 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 05/BAST/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
2. Nama : dr. H. Lalu Ofan Hendardi
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11 Maret 2023
2. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor :
02/BAPHAP/PPTK/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 22 Maret 2023
Menyatakan Bahwa :
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas kepada Pihak Pengguna
Anggaran (PA) / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dengan nilai pekerjaan 100%, sesuai dengan surat
pesanan Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11 Maret 2023.
2. Pihak Pengguna Anggaran (PA) / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) telah menerima hasil pelaksanaan
pekerjaan tersebut dalam angka 1 ( satu ) dari PIHAK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang telah
diselesaikan dengan hasil sesuai surat pesanan nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11
Maret 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Pada Rumah Sakit
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi Muhammad Fauzan Imron, SE.

NIP. 19841021 201408 1 001 NIP.19730327 200901 1 005
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 03/BAPB/KPA/KKC/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertandatangan dibawah ini :
1. dr. H. Lalu Ofan Hendardi : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya yang
beralamat di Jalan Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga
Kecamatan Keruak Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Widyawati, A.Md.Kep. : Penyimpan Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya yang beralamat di Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga
Kecamatan Keruak Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah mengadakan serah terima barang sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah meyerahkan barang hasil pelaksanaan pekerjaan Belanja Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
SPB/SPK/surat perjanjian (Kontrak) Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 Tanggal 11 Maret
2023, untuk kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya Tahun Anggaran 2023.
2. PIHAK KEDUA telah menerima barang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam angka 1
(satu) dari pihak pertama sesuai SPB/SPK/surat perjanjian (Kontrak) Nomor :
17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023 tanggal 11 Maret 2023
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
YANG MENERIMA, YANG MENYERAHKAN,

Penyimpan Barang Kuasa Pengguna Anggaran
pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Widyawati,A.Md.Kep. dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP. 19920127 201902 2 003 NIP. 19730327 200901 1 005
Lampiran 1 : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Hari / Tanggal : Kamis/23 Maret 2023
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Pengadaan Belanja
1/2 cm, 70 gr
Ukuran 38 x 44 cm
100 lbr
4 1 Kotak Rp 210.000 Rp 210.000
: Kertas Steril
5 96 Pack Rp 35.000 Rp 3.360.000
6 150 Lembar Rp 500 Rp 75.000
21 1/2 cm, 70 gr
8 5 Pack Rp 59.800 Rp 299.000
: Cover Plastik
pendek
Jumlah Rp49.771.000
Foto Foto Hasil Pekerjaan

KERTAS COVER 49jt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERTAS COVER 49jt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover

Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas

Sumber Dana : APBD Kabupaten Lombok Timur

TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023

Tanggal 3 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Pejabat Pembuat : MUHAMMAD FAUZAN IMRON, SE.

Dokumen Kontrak Nomor : 17/PPBJ/KKC/RSUDPK/III/2023

Tanggal : 11 Maret 2023

Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh

Puluh Satu Ribu Rupiah

Pelaksana : UD. Juanda

Masa Pelaksanaan : 11 Maret 2023 s/d 26 Maret 2023

Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Keruak,11 Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Mengetahui : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Muhammad Fauzan Imron, Se. Wahyu Hidayat, S.Pd

Selong, 15 Maret 2023

Nomor : 01/UD.J/KKC/III/2023 Kepada

No Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Selong, 18 Maret 2023

Nomor : 02/UD.J/PPHP/KKC/III/2023 Kepada

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen

2. Dari Pihak Penyedia Barang/Jasa

Nomor DPA/DIPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023, Tanggal 3 Januari 2023

NO Uraian Vol Satuan Hasil Pemeriksaan Ket.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

No Uraian Vol Satuan Hasil Pekerjaan Ket

Laporan Foto Kegiatan

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk

1. Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover

Foto Barang Terlampir

Gambar telah mencapai 100%

Muhammad Fauzan Imron, SE. Mashuri

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

1. Nama : Muhammad Fauzan Imron,SE.

Keruak, 20 Maret 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan BERITA ACARA KEMAJUAN

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Nomor : 04/BAK/PPK/KKC/RSUDPK/III/2023

Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Tanggal : 21 Maret 2023

I. Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.

Kepada PIHAK KEDUA , telah dibayarkan : -

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

dr. H. Lalu Ofan Hendardi

BERITA ACARA PEMBAYARAN

I. Nama : dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :