DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT. PUSKESMAS HAUR GADING

KECAMATAN HAUR GADING
Jl. KH. M. Janawi RT IV Desa Palimbang Sari, Kec. Haur Gading 71471
Email: puskesmas.haurgading@gmail.com
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN
PROSES PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA
MELALUI E-PURCHASING
REGISTER PAKET NOMOR :

INSTANSI/SKPD : UPT. PUSKESMAS HAUR GADING

NAMA PAKET : Belanja Barang dan Jasa, Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor_Kertas dan Cover
NILAI PAGU : Rp. 6.900.000,-
NILAI TRANSAKSI : Rp. 5.520.000,-

TIDAK
NO JENIS KELENGKAPAN BERKAS ADA KET
ADA
Nota Dinas dari PPK / Permohonan Proses
1 Pelaksanaan Pengadaan kepada Pejabat 
Pengadaan
Fotocopy SK penunjukan Pejabat Pengadaan oleh
2 
SKPD terkait beserta daftar paket pekerjaan.
Cetak Rencana Umum Pengadaan (RUP) terkait
3 pekerjaan dari tayangan Portal Pengadaan 
Nasional
Fotocopy DPA/DIPA/SIPD yang terkait
4 
pekerjaan
5 Fotocopy NPWP SKPD 
Penetapan Spesifikasi, Justifikasi/Referensi harga
6 
(tandatangan PA/KPA/PPK)
7 No HP PA/KPA/PPK 

KESIMPULAN : LENGKAP TANGGAL : 9 Juni 2023

Yang Menerima : Yang Menyerahkan dari SKPD :

Pejabat Pengadaan,

Islammiyah Neda Rahayu, S.Farm.Apt Devy Braja Muttaqin, SKM

NIP. 19821210 200904 2 003 NIP. 19880527 201101 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS HAUR GADING
KECAMATAN HAUR GADING
Jl. KH. M. Janawi RT IV Desa Palimbang Sari, Kec. Haur Gading 71471
Email: puskesmas.haurgading@gmail.com
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Proses Pelaksanaan
E Purchasing

Kepada

Yth. Pejabat Pengadaan pada

UPT. Puskesmas Sungai Malang
di –
Amuntai

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pekerjaan Belanja Barang pada UPT. Puskesmas
Haur Gading Tahun Anggaran 2023, dengan rincian sebagai berikut :

Kegiatan : (1.02.01.2.10) Peningkatan Pelayanan BLUD

Sub Kegiatan : (1.02.01.2.10.01) Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0025
Pagu Anggaran : Rp. 6.900.000,-
ID RUP : 43674262
Tanggal Rencana Mulai SP : 12 Juni 2023
Tanggal Rencana Selesai SP : 30 September 2023
Rincian Barang :

Harga Satuan
No. Nama/Uraian Barang Satuan Volume (pagu Total Keterangan
anggaran)
1. Kertas HVS F4 setara Rim 80 Rp 69.000 Rp 5.520.000 -
70 gram
Total Rp 5.520.000

Selanjutnya kepada Saudara dimohon agar melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa

tersebut secara elektronik melalui metode E-Purchasing.
Bersama ini juga disampaikan kelengkapan lainnya sebagaimana terlampir, demikian
disampaikan guna dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen
UPT. Puskesmas Haur Gading

Devy Braja Muttaqin, SKM

NIP. 19880527 201101 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS HAUR GADING
KECAMATAN HAUR GADING
Jl. KH. M. Janawi RT IV Desa Palimbang Sari, Kec. Haur Gading 71471
Email: puskesmas.haurgading@gmail.com
BERITA ACARA PEMBAHASAN JUSTIFIKASI TEKNIS
PEMILIHAN PENYEDIA SECARA E-PURCHASING
Nomor :

Pada hari ini Jumat Tanggal 9 Juni 2023, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Noor Liani, AM. Far selaku Pejabat Penata Usaha Keuangan (PPK)
2. Yeni Hartati, AM.Keb selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Siska Putri Utami, S.Gz selaku Bendahara Pengeluaran BLUD

Telah melakukan Rapat Pembahasan Justifikasi Teknis Pemilihan Penyedia secara E-Purchasing pada
katalog, untuk :

Kegiatan : (1.02.01.2.10) Peningkatan Pelayanan BLUD

Sub Kegiatan : (1.02.01.2.10.01) Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Lokasi : UPT. Puskesmas Haur Gading
Nilai Anggaran : Rp. 6.900.000,-
Tahun Anggaran : 2023
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa, Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor_Kertas
dan Cover

Setelah dilaksanakan Rapat pembahasan dengan mengacu kepada ketentuan Lampiran I Bagian E.2
Keputusan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 122 Tahun 2022
Tentang Tata Cara Penyelenggaraan Katalog Elektronik, diperoleh hasil pembahasan dan justifikasi
sebagai berikut:
No. Hal-hal Pembahasan Catatan / Hasil Pembahasan
1 Spesifikasi Teknis kebutuhan Kertas F4
Merk : SIDU
Ukuran: F4 (215mm x 330mm)
Berat : 70gr
Jenis kertas : HVS
Isi : 1 rim (500 lembar)
2 Kesesuai spesifikasi dari dokumen Tetap
perencanaan Penjelasan: spesifikasi yang dipakai tidak berubah.
3 Peninjauan halaman katalog Halaman : Katalog Lokal _Alat Tulis Kantor
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Tanggal : 9 Juni 2023
4 Peninjauan produk 1. Penyedia 1 : Toko Wardiana
Produk: Sinar Dunia (Sidu) Kertas HVS SIDU F4
Spesifikasi Teknis: Kertas HVS 70 Gram F4 Isi 500
Lembar Nilai TKDN: 99,64%
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2 : Toko Dua Saudara
Produk : Kertas HVS F4
Spesifikasi Teknis : Kertas HVS F4 SIDU 70 Gr 1
Rim isi 500 lembar
Lembar Nilai TKDN: 99,36
 No. Hal-hal Pembahasan Catatan / Hasil Pembahasan
Tangkap layar terlampir
3. Penyedia 3 : Toko Mawardi
Produk : SIDU 70 GRAM F4 KERTAS SIDU
70GRAM F4
Spesifikasi Teknis : Kertas HVS 70gram ukuran F4
isi 1 rim
Lembar Nilai TKDN: 99,64%
Tangkap layar terlampir
5 Pilihan produk Pilihan produk : Toko Mawardi
Produk : SIDU 70 GRAM F4 KERTAS SIDU
70GRAM F4

Pertimbangan keunggulan / kelebihan / kekurangan:

1. Produk ramah lingkungan
2. Spesifikasi sesuai dengan kebutuhan
3. Harga termasuk pajak
6 Pemenuhan Produksi Dalam Negeri Memenuhi
Nilai TKDN: 99,64%
7 Prioritas Penggunaan Produk dari Memenuhi
Penyedia dengan Kualifikasi Usaha
Kecil serta Koperasi
8 Referensi Harga 1. Penyedia 1 : Toko Wardiana
Produk: Sinar Dunia (Sidu) Kertas HVS SIDU F4
Dalam Katalog
Harga: Rp. 69.000
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2: Toko Dua Saudara
Produk: Kertas HVS F4
Dalam Katalog
Harga: Rp. 68.000
Tangkap layar terlampir
3. Penyedia 3 : Toko Mawarndi
Produk:
SIDU 70 GRAM F4 KERTAS SIDU 70GRAM F4
Dalam Katalog
Harga: Rp. 65.000
Tangkap layar terlampir
9 Informasi Layanan Teknis Informasi Layanan Teknis Pendukung yang diperlukan
Pendukung yang diperlukan untuk negosiasi:
1. Kontak penyedia
2. Alamat penyedia
3. Informasi ketersediaan produk

Berdasarkan rapat tersebut, hal-hal yang perlu disimpulkan dan ditindaklanjuti adalah sebagai berikut :
1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.
2. Proses pemesanan dilakukan oleh Pejabat Pengadaan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Haur Gading, 9 Juni 2023

Peserta Rapat :

1. Noor Liani, AM. Far, Tandatangan : .................................................................

2. Yeni Hartati, AM.Keb, Tandatangan : ....................................................................

3. Siska Putri Utami, S.Gz, Tandatangan : ............................................................

Disetujui/ditetapkan oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen

Devy Braja Muttaqin, SKM , Tandatangan : ...................................................................

(0821-5335-7575)

Lampiran Tangkap Layar

Penyedia 1 :

Penyedia 2 :

Penyedia 3 :
 Spesifikasi Teknis
Pengadaan Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Kertas dan Cover

A.  LATAR BELAKANG

Bagi suatu instansi alat tulis kantor (ATK) khususnya kertas merupakan alat pendukung
yang memegang peranan penting dalam menunjang kelancaran kegiatan administrasi
perkantoran. Persediaan kertas dapat mempengaruhi mutu dan progress kinerja pegawai pada
UPT Puskesmas Haur Gading.

B.  MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Melakukan pengadaan kertas sebagai sarana penunjang berjalanya suatu fungsi
administrasi pada UPT Puskesmas Haur Gading.
2. Tujuan
Terpenuhinya kertas sebagai sarana penunjang berjalanya suatu fungsi administrasi pada
UPT Puskesmas Haur Gading sesuai dengan standart spesifikasi teknis yang ditetapkan.

C.  NAMA SATUAN KERJA

UPT Puskesmas Haur Gading

D.  PEJABAT PENGADAAN

1. Nama : Islammiyah Neda Rahayu, S.Farm.Apt
2. Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IV b
3. NIP : 19821210 200904 2 003
4. Jabatan : Pejabat Pengadaan Puskesmas Sungai Malang

E.   ALAMAT PEJABAT PENGADAAN

Jalan Negara Dipa RT.03 Kelurahan Sungai Malang, Amuntai.

F.   SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

Pengadaan ini dibiayai dari BLUD Tahun Anggaran 2023 dengan pagu anggaran sebesar
Rp. 6.900.000 (enam juta sembilan ratus ribu rupiah) dan dengan nilai transaksi sebesar Rp
5.520.000 (Lima juta lima ratus dua puluh ribu rupiah) sudah termasuk pajak-pajak yang
berlaku. 

G.  JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

92 (sembilan puluh dua) hari kalender dari tanggal 12 Juni sampai dengan 31 September
2023.

H. LINGKUP PEKERJAAN

No Spesifikasi Teknis Satuan Volume Keterangan

1 Kertas F4
Merk : SIDU rim 80 -
Ukuran: F4 (215mm x 330mm)
Berat : 70gr
Jenis kertas : HVS
Isi : 1 rim (500 lembar)

Amuntai, 9 Juni 2023

Pejabat Pembuat Komitmen
UPT. Puskesmas Haur Gading
Devy Braja Muttaqin, SKM
NIP. 19880527 201101 1 002