BA Konsultan Pengawasan Rehab Pustu 2020

Formulir Pendaftaran Paket Lelang
Tanggal : 07 Maret 2023
Nama Paket : MANAJEMEN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN PENGEMBANGAN

RSUD WATES
SKPD : Dinas Kesehatan
Kode Rekening : 0
Pagu Anggaran : Rp 35,000,000-
HPS : Rp 34,925,000-
Nama PPK : Joko Budi Santoso, SKM., M. Kes.
NIP : 19650717 198803 1 010
Nama Kepanitiaan : Pejabat Pengadaan tanggal 13 Desember 2019
No. SK Panitia : 32/BLP-KP/XII/2019
No. RPP : 0
Jabatan
Anggota Panitia : Nama Email
Kepanitiaan
1. Sapari, SH Ketua
2. 0 Sekretaris
3. 0 Anggota
4. #REF! Anggota
5. #REF! Anggota
5. #REF! Anggota
5. #REF! Anggota
Yang Menyerahkan, Penerima,
Sapari, SH (.....................................................)
23652287
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN LAYANAN PENGADAAN
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl Perwakilan No 1 Wates Kulon Progo 55651 Telp (0274) 773010,
Email : ulp@kulonprogokab.go.id, website : www.kulonprogokab.go.id
PENGADAAN BARANG DAN JASA PAKET PEKERJAAN

Paket 2 Jasa Konsultansi Perencanaan Peningkatan Jalan Lokal
Primer II Tahun 2020
Kabupaten Kulon Progo
Pejabat Pengadaan
Paket : Paket 2 Jasa Konsultansi Perencanaan

Peningkatan Jalan Lokal Primer II Tahun 2020
Kegiatan : Peningkatan Jalan Kabupaten
SKPD : Dinas Pekerjaan Umum Perumahan dan
Sumber : Kawasan
APBD 2019Permukiman
Lokasi : Kab. Kulon Progo
Pagu : Err:502
: Err:511
Nilai HPS : Err:502
Err:511

TAHUN 2023
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl. Perwakilan No. 1 Wates Kulon Progo 55611 Telp. (0274) 773010
BERITA ACARA REVIU PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 01/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ I/2020
Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan
belas (22/01/2020), bertempat di Bagian Layanan Pengadaan Setda Kabupaten
Kulon Progo, yang bertanda tangan di bawah ini Pokmil KP, berdasarkan
Keputusan Kepala BLP Kabupaten Kulon Progo Nomor 32/BLP-KP/XII/2019 telah
mengadakan rapat Reviu Pengadaan Barang/Jasa untuk pekerjaan :
Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD

( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu
Kegiatan : Pendoworejo, Rehab dan
Pengadaan Peningkatan Pustu Karangsewu,
Perbaikan Sarana
Pembangunan
Pelayanan Pagar
KesehatanPuskesmas Girimulyo II)
Nilai total HPS : Err:502
Sumber pendanaan : APBD Kulon Progo TA. 2020
Adapun hal-hal yang menjadi materi koordinasi adalah sebagai berikut :

1. Rencana Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa dan penetapan dokumen
pengadaan yang terdiri dari :
a. Ijin Usaha : Ijin Usaha Jasa Konsultansi yang masih berlaku
b. SBU Klasifikasi : Bidang Usaha Jasa Pengawasan Rekayasa
c. Sub Klasifikasi : Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik
Sipil Transportasi
d. Kode : RE202
e. Kualifikasi : Kecil
f. Jenis Pengadaan : Konsultansi
g. Metode Pengadaan : Seleksi
h. Metode Kualifikasi : Prakualifikasi Dua File
i. Metode Evaluasi : Kualitas dan Biaya
j. Jenis Kontrak : Lumsum
2. SiRUP : Tetap
3. KAK : Tetap
4. Pagu : Tetap
5. HPS : Tetap
6. Personil/Tenaga Ahli : Tetap
7. Peralatan : Tetap
8. Rancangan Kontrak : Tetap
9 SDP : Tetap
10. Jangka Waktu Penawaran : 60 hari
11. Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 hari
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Kulon Progo

Mengetahui dan Menyetujui, Pejabat Pengadaan
PPK
1. Sapari, SH :
2. :
Joko Budi Santoso, SKM., M. Kes.
NIP. 19650717 198803 1 010 3. :
Konsultan Perencana,
…………………………………….
…………………………
Perencana
LAMPIRAN RAPAT KOORDINASI PERSIAPAN LELANG
NO RINCIAN KETERANGAN
1 Nama Kegiatan :
2 Nama Paket :
3 Id Sirup :
4 Kesesuaian DPA/DIPA :
5 SK PPK :
6 Softcopy :
7 Pokja :
8 KAK :
9 Rancangan Kontrak :
10 Gambar :
11 HPS :
12 Spesifikasi Teknis :
13 Dukungan :
14 Peralatan :
15 Personil :
16 Jangka Waktu Penawaran :
17 Jangka Waktu Pelaksanaan :
18 Pembayaran :
19 Pengiriman :
SEKRETARIAT DAERAH
SDP (STANDAR DOKUMEN PENGADAAN) PENGADAAN LANGSUNG

Pada hari ini Jum'at tanggal Dua puluh empat bulan Januari tahun Dua ribu
sembilan belas (24/01/2020), bertempat di Kantor Bagian Layanan Pengadaan
Setda Kabupaten Kulon Progo, Pejabat Pengadaan telah selesai melaksanakan
pembahasan dan pencermatan Standar Dokumen Pengadaan. Rapat dipimpin
Ketua Pejabat Pengadaan dan dihadiri oleh anggota Pejabat Pengadaan dan PPK
Pengadaan Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan untuk
pekerjaan:
Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi

Pustu Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab
Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas
Girimulyo II)
Kegiatan : Pengadaan Peningkatan dan Perbaikan Sarana
Pelayanan Kesehatan
Menyatakan sepakat tentang hasil pembahasan Standar Dokumen Pengadaan

beserta perubahannya.
Adapun hasil pembahasan Standart Dokumen Pengadaan selengkapnya

sebagaimana terlampir, untuk selanjutnya akan segera dilakukan proses pemilihan
penyedia barang/jasa.
Berita Acara ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan selanjutnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagai dasar pelaksanaan pemilihan penyedia barang/jasa.

Pejabat Pengadaan
Sapari, SH :
NIP. 19730406 199703 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
UNDANGAN
Tanggal : 24 Januari 2020
Pejabat Pengadaan akan melaksanakan Seleksi dengan Prakualifikasi Dua File -

Kualitas dan Biaya secara elektronik untuk paket pekerjaan sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Perbaikan Sarana
Pembangunan
Pelayanan Pagar
KesehatanPuskesmas Girimulyo II)
2. Persyaratan Peserta
Ijin Usaha : Ijin Usaha Jasa Konsultansi yang masih berlaku
SBU Klasifikasi : Bidang Usaha Jasa Pengawasan Rekayasa
Sub Klasifikasi : Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil
Transportasi Kode : (RE202)
Kualifikasi : Kecil
3. Pelaksanaan Pengadaan
Pengadaan ini dilaksanakan secara elektronik, dengan mengakses aplikasi
Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) pada alamat website LPSE :
lpse.kulonprogokab.go.id.
4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

Pendaftaran mulai tanggal 22 Januari 2020 selengkapnya dapat dilihat pada
website LPSE : lpse.kulonprogokab.go.id
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Pejabat Pengadaan
No Nama Tanda tangan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
LAMPIRAN JADWAL LELANG / PENGADAAN BARANG/JASA
SEKRETARIAT DAERAH
PENGUMUMAN
Berdasarkan Dokumen Pengadaan Nomor : 02/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ I/2020
tanggal 24 Januari 2020 maka bersama ini kami sampaikan adanya perubahan dokumen
untuk pekerjaan :

Pustu Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu
Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo
II)
Kegiatan : Pengadaan Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan
Kesehatan
Sebagai berikut :
No Bagian/Perihal Semula Menjadi
SEBAGAIMANA PADA SDP
1. KESELURUHAN SDP SEBAGAIMANA PADA SDP AWAL
ADDENDUM
2.
3.
Demikian Adendum Dokumen Pengadaan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Dokumen Pengadaan ini.
Pejabat Pengadaan
Sapari, SH
BOBOT PENILAIAN PRAKUALIFIKASI
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40 %; 40%
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah 35%

diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan
dikompetisikan dengan bobot 35 %;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada 20%

tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot 20 %;
d. Domisili Perusahaan Induk Propinsi DIY dengan bobot 5 %; 5%
e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%. 100%

PESERTA
1 Nama CV. CIPTA BUANA SEJATI
Pimpinan
PLUMBUNGAN RT 03 RW 01
Alamat GEDANGREJO, KARANGMOJO,
GUNUNGKIDUL, DI.YOGYAKARTA
NPWP 01.544.103.3-545.000
Telp -
Fax
Email cv.ciptabuanasejati@yahoo.com
Fax
2 Nama CV Bangun Cipta Persada

Pimpinan
Ledoksari, Kepek, Wonosari,
Alamat
Gunungkidul
NPWP 01.435.334.6-545.000
Telp 0274-419068
Fax
Email bcpersada@yahoo.co.id
Fax
3 Nama PT. Tri Patra Konsultan

Pimpinan
Demblaksari RT 005, Baturetno,
Alamat
Banguntapan, Kabupaten Bantul
NPWP 31.401.829.2-543.000
Telp (0274) 412663
Fax
Email konsultantripatra@gmail.com
Fax
4 Nama CV. CITRAMATRA ARDHITAMA

Pimpinan
Tegalmulyo Kepek Wonosari
Alamat
Gunungkidul
NPWP 02.478.216.1-545.000
Telp (0274) 393556
Fax -
Email akhid.ruswanto@yahoo.co.id
Fax
5 Nama CV. REKA KUSUMA BUANA

Pimpinan
JOGAHAN RT 25 RW 12, BUMIREJO,
Alamat LENDAH, KULON PROGO, D.I.
YOGYAKARTA
NPWP 01.545.356.6-544.000
Telp -
Fax
Email cv.rekakusumabuana@yahoo.com
Fax
6 Nama PT. Wastu Anopama

Pimpinan
Alamat Jl. Mangkuyudan No 40 Yogyakarta
NPWP 02.755.249.6-541.000
Telp 0274- 373837
Fax
Email
Pemilik wastuanopama@gmail.com
7 Nama CV. ERLANGGA PURA

Pimpinan
Jl. Bhayangkara 45 B Wates Kulon
Alamat
Progo
NPWP 01.544.139.7-544.000
Telp -
Fax
Email cv.erlanggapura@gmail.com
Pemilik
8 Nama
Pimpinan
Alamat
NPWP
Telp
Fax
Email
Pemilik
9 Nama
Pimpinan
Alamat
NPWP
Telepon
Fax
Email
Pemilik
10 Nama
Pimpinan
Alamat
NPWP
Telp
Fax
Email
Pemilik
11 Nama
NPWP
Alamat
Telepon
Fax
Email
Pemilik
12 Nama
NPWP
Alamat
Telepon
Fax
Email
Pemilik
13 Nama
NPWP
Alamat
Telepon
Fax
Email
Pemilik
14 Nama
NPWP
Alamat
Telepon
Fax
Email
Pemilik
Lampiran : BERITA ACARA UNDANGAN PEMBUKTIAN
Nomor : /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ II/2020
HPS: 34,925,000.00
Kesesuaian
Pengalaman Pengalaman
40% besaran nilai 35% 20%
sejenis di DIY
No Nama Perusahaan Nama Pimpinan Alamat pekerjaan sejenis
Pekerjaan Nilai Pengalaman Pekerjaan
Nilai Nilai Nilai
Sesuai Kontrak Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 CV. CIPTA BUANA SEJATI Suharto Setiawan Agung GEDANGREJO, KARANGMOJO, 78 40 354,647,000 35.00 78 20
Ledoksari, Kepek, Wonosari, Gunungkidul
2 CV Bangun Cipta Persada AKHID RUSWANTO, SPD, ST 29 40 346,426,800 35.00 29 20

3 PT. Tri Patra Konsultan Ir. Siswoyo Banguntapan, Kabupaten Bantul 61 40 300,712,000 35.00 61 20
Tegalmulyo Kepek Wonosari Gunungkidul

4 CV. CITRAMATRA ARDHITAMA Kurniawan Arif Nugroho, ST 71 40 276,920,000 35.00 71 20
JOGAHAN RT 25 RW 12, BUMIREJO,

5 CV. REKA KUSUMA BUANA TARMAN, ST., MT LENDAH, KULON PROGO, D.I. 16 40 189,772,000 35.00 11 20
YOGYAKARTA
Jl. Mangkuyudan No 40 Yogyakarta
6 PT. Wastu Anopama YULIANTO, ST 13 40 84,891,000 35.00 12 20
Jl. Bhayangkara 45 B Wates Kulon Progo

7 CV. ERLANGGA PURA Drs. Paidi 61 40 277,151,000 35.00 50 20
0
8 0 Roharjo 27 40 239,406,000 35.00 22 20
0
9 0 HARIYANTO, ST 18 40 49,686,000 1.00 0 0
0
10 0 Agung Bayu Pratomo 8 28 49,900,000 1.00 5 14
34,925,000
Pejabat Pengadaan
1. Sapari, SH 1. …………..
2. 0 2. …………..
3. 0 3. …………..
Domisili
5%
Perusahaan
Total
Domisili Nilai
11 12 13
Yogyakarta 5 100.00
Gunungkidul 1 96.00
Sleman 1 96.00
Bantul 1 96.00
Bantul 1 96.00
Kulonprogo 1 96.00
Kulonprogo 1 96.00
Gunungkidul 1 96.00
Jawa 3 44.00
Bantul 1 44.00
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Tentara Pelajar KM. 1 Wates Kulon Progo 55611 Telp. (0274) 773011
Email : dinkes@kulonprogokab.go.id, website : www.kulonprogokab.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : 06/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ II/2020
Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas (03/02/2020),
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo, Pejabat Pengadaan telah melaksanakan
Rapat Evaluasi Dokumen Kualifikasi untuk pekerjaan:
Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu
Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu
Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo II)
Nilai total HPS : Kesehatan
Err:502
Dengan hasil sebagai berikut :

1. Evaluasi Dokumen Kualifikasi dimulai pada jam 12.00 WIB.
2. Evaluasi Dokumen Kualifikasi dilakukan terhadap CV. KURNIA TEHNIK
3. Setelah dilakukan evaluasi kualifikasi, diperoleh hasil sebagai berikut :
Dokumen Kualifikasi
fasilitas/peralatan/
Akta pendirian perusahaan dan akta perubahan
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
perlengkapan
SBU Klasifikasi Pengawasan Rekayasa yang
Yang bersangkutan dan manajemennya tidak
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

Tidak masuk dalam Daftar Hitam dst.
Komputer, printer, kamera
No Nama Perusahaan Formulir Isian Kualifikasi Ket.

perusahaan (apabila ada)
Alat ukur di lapangan

IUJK Jasa Konsultansi
Kendaraan roda 4
Kendaraan roda 2
Alat komunikasi
Pakta Integritas
SPT Tahun 2018
masih berlaku
NPWP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 CV. KURNIA TEHNIK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L
Keterangan :
Ö : Memenuhi syarat G : Gugur
o : Tidak ada L : Lulus
x : Ada, tetapi tidak memenuhi syarat TM : Tidak Masuk Daftar Pendek
5. Selanjutnya 1 (lima) peserta yang memenuhi persyaratan diundang untuk mengikuti tahap
selanjutnya.
Seluruh prosedur seleksi dimaksud telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sah untuk
selanjutnya dapat dilaksanakan penelitian, pemeriksaan dan pembuktian kualifikasi lebih lanjut.
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Prakualifikasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pejabat Pengadaan
SAPARI, SH
NIP. 19730406 199703 1 003
L
a
m
p
i
r
a
n
B
E
R
I
T
A
N
o
m
A. EVALUASI ADMINISTRASI DOKUMEN KUALIFIKASI
o Dokumen yang di Evaluasi
r
Salah satu dan/atau semua pengurus
Pengalaman paling sedikit 1 dalam

dan badan usahanya tidak masuk
:
SBU Jasa Konsultansi Lainnya
Alat Ukur (meteran/waterpas)

kurun waktu 4 tahun terakhir
Pajak (SPT Tahun terakhir)
0
Nama Perusahaan
6
dalam daftar hitam

/
Kendaraan roda 4
Kendaraan roda 2
Isian Kualifikasi
Kamera Digital
P
NPWP /PKP
W
Komputer
(KL403)
S
Printer
SIUJK
-
1 2 3R 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 16
1 PT. WIDHA ve v v v v v v v v v v v v
2 0 vh v v v v v v v v v v v v
3 0 va v v v v v v v v v v v v
4 0 vb v v v v v v v v v v v v
5 0 v v v v v v v v v v v v v
6 #REF! vP v v v v v v v v v v v v
7 0 vu v v v v v v v v v v v v
8 0 vs v v v v v v v v v v v v
9 0 vt v v v v v v v v v v v v
10 0 vu v v v V v v v v v v v v
/
A PRAKUALIVIKASI
B. REKAPITULASI NILAI EVALUASI
P
B Nilai
D Pengalama
/ Pengalaman NKPS n
Nilai Nilai Domisili Total
Sejenis
No Nama pada
P Kab./Kota
P
/ Bobot Bobot Bobot Bobot Jumlah
0% 0% #REF! 700% 100%
1 2 I 3 4 5 6 7
1 PT. WIDHA I 0.00 63.00 31.14 2 0.00
/
2 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00
2
3 0
0 0.00 0.00 0.00 0 0.00
4 0 2 0.00 0.00 0.00 0 0.00
5 0 0 0.00 0.00 0.00 : Kulon Progo 0.00
6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00
8 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00
9 0 No 0.00 0.00 0 0.00
10 0 1. 0.00 1. 0 0.00
0
PEJABAT PENGADAAN
No Nama Personil Pokja Jabatan Tanda tangan
1 Sapari, SH Ketua 1. …………..
2 0 Sekretaris 2. …………..
3 0 Anggota 3. …………..
4 #REF! Anggota 4. …………..
DINAS KESEHATAN
BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas (04/02/2020),
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo, Pejabat Pengadaan telah
melaksanakan Rapat Klarifikasi Teknis dan Negosiasi untuk pekerjaan:
Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu,
Kegiatan : Pembangunan Pagar Puskesmas
Pengadaan Peningkatan Girimulyo II)Sarana Pelayanan
dan Perbaikan
Err:502

Terhadap penyedia jasa PT. Tri Patra Konsultan yang hasilnya sebagai berikut:
1. Rapat dimulai pada pukul ………….. WIB sampai dengan selesai
2. klarifikasi kualifikasi dilaksanakan terhadap penyedia yang memenuhi persyaratan kualifikasi
1. Pengalaman Pekerjaan
Jumlah Paket pekerjaan Jumlah Paket Pekerjaan sesuai di Bukti kontrak/SPK sesuai
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi
2. Data Personil Tenaga Ahli Tetap

Persyaratan
No Nama Tenaga Ahli NPWP/ Lap KTP Ket.
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kelengkapan Peralatan
No Nama Peralatan Bukti Perjanjian Sewa Ket.
Kepemilikan Beli
1 Alat ukur dilapangan Ö
2 fasilitas lab jalan raya/mekanikal tanah Ö
3 Alat Komunikasi Ö
4 Perlengkapan kantor Ö
5 Alat transportasi Ö
3. Pokja Pemilihan menutup rapat pembuktian kualifikasi pada jam …........... WIB
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nama Perusahaan Pejabat Pengadaan

PT. Tri Patra Konsultan No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH

bertempat di Bagian Pengadaan Barang/Jasa Setda Kabupaten Kulon Progo, Pejabat
Pengadaan telah melaksanakan Rapat Klarifikasi Teknis dan Negosiasi untuk pekerjaan:
Kegiatan : PembangunanPeningkatan
Pengadaan Pagar Puskesmas Girimulyo II)Sarana Pelayanan
dan Perbaikan
Err:502

Terhadap penyedia jasa PT. Wastu Anopama yang hasilnya sebagai berikut:
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
No Nama Tenaga Ahli Ket.
Ijazah SKA NPWP/ Lap KTP
Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli

PT. Wastu Anopama No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI

Pengadaan telah melaksanakan Rapat Penetapan Hasil Kualifikasi untuk pekerjaan:
dan Perbaikan
Err:502

Terhadap penyedia jasa CV. CIPTA BUANA SEJATI yang hasilnya sebagai berikut:
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli

CV. CIPTA BUANA No Nama Tanda Tangan
SEJATI
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

Pengadaan telah melaksanakan Rapat Pengumuman Hasil Kualifikasi untuk pekerjaan:
dan Perbaikan
Err:502

Terhadap penyedia jasa CV Bangun Cipta Persada yang hasilnya sebagai berikut:
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli

CV Bangun Cipta Persada No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN

Nomor : 10/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh bulan Desember tahun Dua ribu sembilan belas
(30/12/1899), bertempat di Bagian Pengadaan Barang/Jasa Setda Kabupaten Kulon Progo,
Pejabat Pengadaan telah melaksanakan Rapat Pembuatan Berita Acara Hasil Pemilihan untuk
pekerjaan:
dan Perbaikan
Err:502
Terhadap penyedia jasa CV. CITRAMATRA ARDHITAMA yang hasilnya sebagai berikut:
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli
CV. CITRAMATRA No Nama Tanda Tangan
ARDHITAMA 1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor : /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
Pejabat Pengadaan telah melaksanakan Rapat Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk
pekerjaan:
dan Perbaikan
Err:502

Terhadap penyedia jasa CV. REKA KUSUMA BUANA yang hasilnya sebagai berikut:
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli

CV. REKA KUSUMA No Nama Tanda Tangan
BUANA 1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
….............................
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENANDATANGANAN KONTRAK

Nomor : /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
Pejabat Pengadaan telah melaksanakan Rapat Penandatanganan Kontrak untuk pekerjaan:
dan Perbaikan
Err:502

Terhadap penyedia jasa CV. ERLANGGA PURA yang hasilnya sebagai berikut:
sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli
CV. ERLANGGA PURA No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…..........................
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENYERAHAN POKJA

Pejabat Pengadaan telah melaksanakan Rapat PENYERAHAN POKJA untuk pekerjaan:
Kegiatan : PembangunanPeningkatan
Pengadaan Pagar Puskesmas Girimulyo II)Sarana Pelayanan
dan Perbaikan
Terhadap penyedia jasa Ö yang hasilnya sebagai berikut:

sesuai lokasi
1
3 Nilai Pengalaman
Tertinggi

Persyaratan
Ijazah SKA Pajak
1 Ö
2 Ö
3. Data Peralatan
Kepemilikan Beli
Nama Perusahaan 0
Ö No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

bertempat di Bagian Pengadaan Barang/Jasa Setda Kabupaten Kulon Progo, Pejabat Pengadaan
telah melaksanakan Rapat Pembuktian Kualifikasi untuk pekerjaan:
Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono,
Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan
Kegiatan : Pagar Puskesmas
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan
Terhadap penyedia jasa CV. CIPTA BUANA SEJATI yang hasilnya sebagai berikut:
2. Pembuktian kualifikasi dilaksanakan terhadap penyedia yang memenuhi persyaratan kualifikasi
Nama Perusahaan
CV. CIPTA BUANA SEJATI
No Uraian yang diverifikasi
Tidak Tidak
Ada Sesuai Keterangan
Ada Sesuai
1 IUJK Jasa Konsultansi Ö
2 SBU Jasa Pengawasan Rekayasa Ö
3 TDP/NIB
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
6 Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Ö
Surat Pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam
7 Ö
dst.
8 Surat Pernyataan mengikuti Tender Dini
Memiliki paling kurang 1 (satu) orang tenaga ahli
9 Ö
sesuai dengan subklasifikasi SBU tetap
Memiliki Pengalaman paling kurang 1 satu pekerjaan
10 dalam kurun waktu 4 empat tahun terakhir
11 Memiliki peralatan minimal

12 Memiliki SKN
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
CV. CIPTA BUANA No Nama Tanda Tangan
SEJATI 1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa CV Bangun Cipta Persada yang hasilnya sebagai berikut:
1. Rapat dimulai pada pukul ………… WIB sampai dengan selesai
Nama Perusahaan
CV Bangun Cipta Persada
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9 Ö

12 Memiliki SKN
mestinya.

CV Bangun Cipta Persada No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa PT. Tri Patra Konsultan yang hasilnya sebagai berikut:
Nama Perusahaan
PT. Tri Patra Konsultan
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB Ö
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9

12 Memiliki SKN
mestinya.

PT. Tri Patra Konsultan No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa CV. REKA KUSUMA BUANA yang hasilnya sebagai berikut:
1. Rapat dimulai pada pukul ………... WIB sampai dengan selesai
Nama Perusahaan
CV. REKA KUSUMA BUANA
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB Ö
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9

12 Memiliki SKN
mestinya.
CV. REKA KUSUMA No Nama Tanda Tangan
BUANA 1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa CV. CITRAMATRA ARDHITAMA yang hasilnya sebagai berikut:
Nama Perusahaan
CV. CITRAMATRA ARDHITAMA
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB Ö
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9

12 Memiliki SKN
mestinya.
CV. CITRAMATRA No Nama Tanda Tangan
ARDHITAMA
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…………………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa PT. Wastu Anopama yang hasilnya sebagai berikut:
Nama Perusahaan
PT. Wastu Anopama
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB Ö
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9

12 Memiliki SKN
mestinya.

PT. Wastu Anopama No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…..........................
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa CV. ERLANGGA PURA yang hasilnya sebagai berikut:
Nama Perusahaan
CV. ERLANGGA PURA
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB Ö
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9

12 Memiliki SKN
mestinya.

CV. ERLANGGA PURA No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
3 3. ……….
…..........................
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Girimulyo
Peningkatan dan II)
Terhadap penyedia jasa 0 yang hasilnya sebagai berikut:

Nama Perusahaan
0%
Tidak Tidak
Ada Sesuai
3 TDP/NIB Ö
4 NPWP Ö
5 SPT Tahun 2018 Ö
7 Ö
dst.
9

12 Memiliki SKN
mestinya.

0% No Nama Tanda Tangan
1 1. ……….
2 2. ……….
………………………. 3 3. ……….
DINAS KESEHATAN
T Alamat : Jl. Tentata Pelajar Km.1 Wates Kulon Progo 55611 Telp. (0274) 773011
Email : dinkes@kulonprogokab.go.id, website : www.dinkes.kulonprogokab.go.id

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas
(04/02/2020), bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo, Pejabat
Pengadaan telah melaksanakan Rapat Klarifikasi Teknis dan Negosiasi untuk pekerjaan:

II)
Kesehatan

Terhadap penyedia jasa CV. KURNIA TEHNIK yang hasilnya sebagai berikut:
1. Rapat dimulai pada pukul 12:00 WIB sampai dengan selesai
2. Dari klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya tersebut menghasilkan :
A. TEKNIS
No Aspek aspek teknis Keterangan
1 Lingkup dan sasaran jasa konsultansi; Memenuhi
2 Cara penanganan pekerjaan dan rencana kerja; Memenuhi
3 Kualifikasi tenaga ahli; Memenuhi
4 Organisasi pelaksanaan; Memenuhi
5 Program alih pengetahuan; Memenuhi
6 Jadwal pelaksanaan pekerjaan; Memenuhi
7 Jadwal penugasan personil; dan Memenuhi
8 Fasilitas penunjang. Memenuhi
B. BIAYA
No Kualifikasi Keterangan
1 Daftar Kuantitas dan Harga; Terkoreksi
2 Lampiran Penawaran Biaya; Memenuhi
Perbandingan antara biaya satuan penawaran dengan biaya
3 Disepakati / disetujui
satuan yang berlaku/Harga Perkiraan Sendiri;
4 Harga Penawaran = Rp. 34,815,000.00 Disepakati / disetujui
Err:511
5 Harga Negosiasi = Rp. 34,595,000.00 Disepakati / disetujui

Err:511

CV. KURNIA TEHNIK
MARYANA, ST Sapari, SH
Direktur NIP. 19730406 199703 1 003
DATA POKJA
1 ID_SIRUP
2 NO_SK_POKJA
3 TANGGAL_SK
4 NAMA_POKJA
5 NAMA_KETUA
6 NAMA_SEKRETARIS
7 NAMA_ANGGOTA1
PAKET PEKERJAAN
1 SKPD
2 BIDANG
3 NAMA_KEGIATAN
4 NAMA_PAKET
5 NILAI_PAGU
6 NILAI_HPS
7 SUMBER_DANA
8 LOKASI
9 NAMA_PPK
10 NIP_PPK
11 NO_RPP
12 NO_REKENING
1 PEMENANG
2 ALAMAT
3 TELP
4 EMAIL
5 NO_PENAWARAN
6 NILAI_PENAWARAN
7 NILAI NEGOSIASI
BERITA ACARA KONSTRUKSI PASKAKUALIFIKASI

1 KODE_NOMOR
2 KODE_POKJA
3 PENGADAAN
NAMA BERITA ACARA
1 01 Reviu Pengadaan Barang/Jasa
2 02 SDP (STANDAR DOKUMEN PENGADAAN) PENGADAAN LA
3 02.1 Addendum Dokumen Pengadaan
4 03 Penetapan Standar Dokumen Pengadaan
5 04 Undangan
6 05 Pengumuman
7 Addendum II Dokumen Pengadaan
8 06 Evaluasi Dokumen Kualifikasi
9 Undangan Pembuktian
10 Klarifikasi Kualifikasi
11 Pembuktian Kualifikasi
12 07 Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
13 08 Penetapan Hasil Kualifikasi
14 09 Pengumuman Hasil Kualifikasi
15 10 Pembuatan Berita Acara Hasil Pemilihan
16 Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
17 Penandatanganan Kontrak
18 11 PENYERAHAN POKJA
Tahap Tender Saat Ini - [2249367] Paket 2 Jasa Konsultansi Perencanaan Peningkatan Jalan Lokal Primer II Tahun 2
No Tahap
1 Pengumuman Prakualifikasi
2 Download Dokumen Kualifikasi
3 Penjelasan Dokumen Prakualifikasi
4 Kirim Persyaratan Kualifikasi
5 Evaluasi Dokumen Kualifikasi
6 Pembuktian Kualifikasi
7 Penetapan Hasil Kualifikasi
8 Pengumuman Hasil Prakualifikasi
9 Masa Sanggah Prakualifikasi
10 Download Dokumen Pemilihan
11 Pemberian Penjelasan
12 Upload Dokumen Penawaran
13 Pembukaan dan Evaluasi Penawaran File I: Administrasi dan

Teknis
14 Penetapan Peringkat Teknis
15 Pengumuman Hasil Evaluasi Administrasi dan Teknis
16 Pembukaan dan Evaluasi Penawaran File II: Harga
17 Penetapan Pemenang
18 Pengumuman Pemenang
19 Masa Sanggah Hasil Tender
20 Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya
21 Pembuatan Berita Acara Hasil Pemilihan
22 Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
23 Penandatanganan Kontrak
LPSE Kabupaten Kulon Progo - 01 Agustus 2019 11:03
BA Penjelasan Kualifikasi
BA Penjelasan Dokumen Seleksi
BA Evaluasi File I Administrasi
BA Evaluasi File II Harga
Klarifikasi dan Negosiasi
BAHP
23652287
32/BLP-KP/XII/2019 12/13/2019
12/13/2019
Pejabat Pengadaan
Sapari, SH
Dinas Kesehatan
Peningkatan Sumber Daya Kesehatan
Pengadaan Peningkatan dan Perbaikan Sarana Pelayanan Kesehatan
Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu Pendoworejo, Rehab Pustu Karangs
35,000,000.00 Err:511
34,925,000.00 Err:511
APBD Kulon Progo TA. 2020
Kab. Kulon Progo
Joko Budi Santoso, SKM., M. Kes.
19650717 198803 1 010
PWS-Rehab Pustu/APBD
PP
KONSULTANSI PRAKUALIFIKASI
TANGGAL NOMOR
1/22/2020 01/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ I/2020
1/28/2020 02.1/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ I/2020
/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
2/3/2020 06/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ II/2020
2/3/2020 /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ II/2020
2/4/2020 /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ II/2020
10/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
11/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
canaan Peningkatan Jalan Lokal Primer II Tahun 2020

Mulai Sampai
7/22/2019 19:00 7/30/2019 23:59
7/22/2019 19:00 8/1/2019 23:59
7/24/2019 10:00 7/24/2019 11:00
7/25/2019 0:00 8/2/2019 9:59
8/2/2019 10:00 8/6/2019 23:59
8/2/2019 10:00 8/6/2019 23:59
8/7/2019 8:00 8/7/2019 16:00
8/7/2019 8:00 8/7/2019 16:00
8 Agustus 2019 jam 00:00 14 Agustus 2019 jam 12:00
8/15/2019 0:00 8/22/2019 8:59
8/19/2019 10:00 8/19/2019 11:00
8/15/2019 0:00 8/23/2019 8:59
8/23/2019 9:00 8/28/2019 23:59
8/29/2019 8:00 8/29/2019 23:59

8/29/2019 8:00 8/29/2019 23:59
8/30/2019 8:00 8/30/2019 23:59
9/2/2019 8:00 9/2/2019 23:59
9/2/2019 8:00 9/2/2019 23:59
3 September 2019 jam 00:00 9 September 2019 jam 12:00
9/10/2019 8:00 9/11/2019 16:00
9/11/2019 8:00 9/11/2019 23:59
9/12/2019 8:00 9/12/2019 16:00
9/13/2019 8:00 9/24/2019 16:00
05/05.1/PWS/Kokap-Pripih/ Pokmil KP/ XII/2019
10/PRC PNK.LP2-Paket 2/ Pokmil-BLP.KP/ VIII/2019
17/PRC PNK.LP2-Paket 2/ Pokmil-BLP.KP/ IX/2019
18/PRC PNK.LP2-Paket 2/ Pokmil-BLP.KP/ IX/2019
Surat Tugas
61/BLP-KP/XII/SPRINT/2019
12/13/2019
worejo, Rehab Pustu Karangsewu, Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo II)
44992
2
PADA
Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas (22/01/2020)
Pada hari ini Jum'at tanggal Dua puluh empat bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas (24/01/2020
Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh delapan bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas (28/01/202
Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh bulan Desember tahun Dua ribu sembilan belas (30/12/1899)
Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas (03/02/2020)
Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas (03/02/2020)
Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas (04/02/2020)
Perubahan
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1 kali perubahan
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1/24/2020
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
12/30/1899
6
Milk 56 9 7
JAM
10:00
10:00
10:00
10:00 0.416667
15:00
10:00 11:00 0.0416667
10:00
10:00
10:00
9:00
9:00
13.50
9:00
9:00
10:00
10:00
10:00
10:00
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502

Kegiatan : Karangsewu,
Pengadaan Pembangunan
Peningkatan Pagar
dan Puskesmas
Perbaikan Girimulyo
Sarana
II)
Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan :
- Berdasarkan Berita Acara PENYERAHAN POKJA Nomor : 11/PWS-Rehab Pustu/APBD/
PP/ XII/1899 Tanggal : 30 Desember 1899
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
Dengan ini Pejabat Pengadaan menetapkan daftar pendek untuk mengikuti tahap seleksi
selanjutnya adalah sebagai berikut:
1 Nomor Urut 1
Nama Penyedia Jasa : CV. CIPTA BUANA SEJATI
Nama Pimpinan : 01.544.103.3-545.000
Alamat : PLUMBUNGAN RT 03 RW 01 GEDANGREJO, KARANGMO
NPWP : #REF!
Email #REF!
Telpon : cv.ciptabuanasejati@yahoo.com
Nilai : 100.00
2 Nomor Urut 2
Nama Penyedia Jasa : CV Bangun Cipta Persada
Nama Pimpinan : 0
Alamat : Ledoksari, Kepek, Wonosari, Gunungkidul
NPWP : 01.435.334.6-545.000
Email #REF!
Telpon : 0274-419068
Nilai : 96.00
3 Nomor Urut 3
Nama Penyedia Jasa : PT. Tri Patra Konsultan
Nama Pimpinan : 31.401.829.2-543.000
Alamat : Demblaksari RT 005, Baturetno, Banguntapan, Kabupaten
Bantul
NPWP : #REF!
Email #REF!
Telpon : konsultantripatra@gmail.com
Nilai : 96.00
4 Nomor Urut 4
Nama Penyedia Jasa : CV. REKA KUSUMA BUANA
Nama Pimpinan : 01.545.356.6-544.000
Alamat : JOGAHAN RT 25 RW 12, BUMIREJO, LENDAH, KULON
PROGO, D.I. YOGYAKARTA
NPWP : #REF!
Email #REF!
Telpon : cv.rekakusumabuana@yahoo.com
Nilai : 96.00
5 Nomor Urut 5
Nama Penyedia Jasa : CV. CITRAMATRA ARDHITAMA
Nama Pimpinan : 02.478.216.1-545.000
Alamat : Tegalmulyo Kepek Wonosari Gunungkidul
NPWP : (0274) 393556

Email #REF!
Telpon : akhid.ruswanto@yahoo.co.id
Nilai : 96.00
6 Nomor Urut 6
Nama Penyedia Jasa : CV. ERLANGGA PURA
Nama Pimpinan : 01.544.139.7-544.000
Alamat : Jl. Bhayangkara 45 B Wates Kulon Progo
NPWP : #REF!
Email #REF!
Telpon : -
Nilai : 96.00
7 Nomor Urut 7
Nama Penyedia Jasa : 0
Nama Pimpinan : 0
Alamat : 0
NPWP : 0
Email 0
Telpon : 0
Nilai : 96.00
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1. …………..
2 0 2. …………..
3 0 3. …………..
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

Peningkatan Pagar
dan Puskesmas
Perbaikan Girimulyo
Sarana
II)
Pelayanan Kesehatan
Dengan ini Pejabat Pengadaan Kabupaten Kulon Progo mengumumkan daftar pendek
peserta seleksi untuk mengikuti tahap seleksi berikutnya tersebut di atas adalah sebagai
berikut:
1 Nomor Urut 1
Nama Pimpinan : 01.544.103.3-545.000
Alamat : PLUMBUNGAN RT 03 RW 01 GEDANGREJO, KARANGM
NPWP : #REF!
Email #REF!
Nilai : 100.00
2 Nomor Urut 2
Nama Penyedia Jasa : CV Bangun Cipta Persada
Nama Pimpinan : 0
Alamat : Ledoksari, Kepek, Wonosari, Gunungkidul
NPWP : 01.435.334.6-545.000
Email #REF!
Telpon : 0274-419068
Nilai : 96.00
3 Nomor Urut 3
Nama Penyedia Jasa : PT. Tri Patra Konsultan
Nama Pimpinan : 31.401.829.2-543.000
Alamat : Demblaksari RT 005, Baturetno, Banguntapan,
Kabupaten Bantul
NPWP : #REF!
Email #REF!
Telpon : konsultantripatra@gmail.com
Nilai : 96.00
4 Nomor Urut 4
Nama Pimpinan : 01.545.356.6-544.000
NPWP : #REF!
Email #REF!
Nilai : 96.00
5 Nomor Urut 5
Nama Penyedia Jasa : CV. CITRAMATRA ARDHITAMA
Nama Pimpinan : 02.478.216.1-545.000
Alamat : Tegalmulyo Kepek Wonosari Gunungkidul
NPWP : (0274) 393556

Email #REF!
Telpon : akhid.ruswanto@yahoo.co.id
Nilai : 96.00
6 Nomor Urut 6
Nama Penyedia Jasa : CV. ERLANGGA PURA
Nama Pimpinan : 01.544.139.7-544.000
Alamat : Jl. Bhayangkara 45 B Wates Kulon Progo
NPWP : #REF!
Email #REF!
Telpon : -
Nilai : 96
7 Nomor Urut 7
Nama Penyedia Jasa : 0
Nama Pimpinan : 0
Alamat : 0
NPWP : 0
Email 0
Telpon : 0
Nilai : 96
Bagi peserta lelang yang merasa keberatan dapat mengajukan sanggahan terhitung mulai 8
Agustus 2019 jam 00:00 WIB sampai dengan 14 Agustus 2019 jam 12:00 WIB dengan
menunjukkan bukti sanggahan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian penetapan ini atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Kesehatan
Dengan hasil sebagai berikut:

1 Err:502
2 Penjelasan di ikuti oleh : 6 Peserta

3 Sampai dengan batas akhir waktu penjelasan tidak ada pertanyaan.
4 Pokja telah menjawab semua pertanyaan,Pertanyaan dan jawaban dalam acara
penjelasan dokumen pengadaan terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
5 Perubahan atas isi Dokumen pengadaan sebagaimana Addendum Dokumen Pengadaan
Penyedia Barang/Jasa (apabila ada).
6 Err:502
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
Err:502
Err:502
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

Kegiatan : Karangsewu, Pembangunan
Pengadaan Peningkatan Pagar Puskesmas
dan Perbaikan Girimulyo
Sarana Pelayanan
II)
Kesehatan
Sebagai berikut :
Kerangka Acuan Kerja
1. (KAK) yang diupload pada KAK Awal KAK Addendum
SPSE
dari Dokumen Pengadaan ini.
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENYERAHAN POKJA

NOMOR : 11/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
TANGGAL : 30 Desember 1899
Berdasarkan Berita Acara Penjesalan Pekerjaan Nomor : 11/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/

XII/1899 tanggal 30 Desember 1899 maka bersama ini kami sampaikan adanya perubahan
dokumen untuk pekerjaan :

Kegiatan : Pustu Tuksono,
Pengadaan Rehab Pustu
Peningkatan Pendoworejo,
dan Perbaikan Rehab
Sarana
Nilai total HPS : Pelayanan Kesehatan Err:502
Sumber pendanaan : APBD Tahun 2023
Sebagai berikut :
1. HPS Rp 1.709.323.000,- Rp 1.709.035.000,-
Laporan Pajak Tahun SPT tahunan tahun terakhir
2. SPT tahunan tahun terakhir
terakhir. (2015)
Rp. 170,903,500 (seratus
Rp. 170,932,300 (seratus tujuh tujuh puluh juta sembilan
3. Dukungan Bank puluh juta sembilan ratus tiga ratus tiga ribu lima ratus
puluh dua ribu tiga ratus rupiah) rupiah)
PEJABAT PENGADAAN

1 Sapari, SH Ketua 1 …………………
2 0 Sekretaris 2 …………………
3 0 Anggota 3 …………………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502

Pendoworejo, Rehab Pustu Karangsewu,
Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo II)
Nilai total HPS : Pelayanan
Err:502 Kesehatan

1. Err:502
Penyedia Jasa yang masuk daftar pendek dan mengunggah / upload dokumen
2.
penawaran sebanyak : 3 (tiga) peserta
3. Dari 3 (tiga) penawar yang masuk semua dinyatakan lengkap.
4. Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :
Syarat Penawaran
No Nama Perusahaan Keterangan

Surat
Administrasi Teknis
Penawaran
1 PT Kala Prana konsultan Ö Ö Lengkap
2 PT. Wastu Anopama Ö Ö Lengkap
3 CV. REKA KUSUMA BUANA Ö Ö Lengkap
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1. ………
2 0 2. ………
3 0 3. ………
Err:502
Err:502
Nama Perusahaan
CV. REKA KUSUMA BUANA

No Syarat Penawaran PT Kala Prana konsultan
PT. Wastu Anopama
1. Surat Penawaran
a. Tanggal √ √ √
b. Masa Berlaku Penawaran √ √ √
2. Administrasi Teknis
a. Data Pengalaman Perusahaan
- Data Organisasi Perusahaan √ √ √
- Pengalaman Kerja Sejenis 10 th √ √ √
- Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 th √ √ √
- Uraian Data Pek. yg sedang dilaks √ √ √
b. Proposal Teknis
- Tanggapan & Saran thd KAK √ √ √
- Uraian Pdktn Mtdlg & Prog Kerja √ √ √
- Jadwal Waktu Pelaks. √ √ √
- Komposisi Tim & Pngsan √ √ √
- Jadwal Pngasan TA √ √ √
c. Kualifikasi Tenaga Ahli
- Daftar Rwyt Hidup Personil √ √ √
- Surat Pernyataan Sedia Tugas √ √ √
d. KSO Apabila ada √ √ √
e. Penawaran Biaya (File II) √ √ √
Keterangan
Pejabat Pengadaan
2 0 2. ………
3 0 3. ………
Lembar Evaluasi Penawaran File I : Administrasi dan Teknis
Dokumen Penawaran
No Nama Perusahaan Dokumen

Surat
Penawaran
Penawaran
Teknis
1 PT Kala Prana konsultan M M

2
2 PT. Wastu Anopama M M

4
3 CV. REKA KUSUMA BUANA M M

6
A. Evaluasi Dokumen Penawaran
PT Kala Prana
No Unsur / Sub Unsur konsultan
Ada/Tidak
Ada
1. SURAT PENAWARAN
TANGGAL v
MASA BERLAKU PENAWARAN v
2. DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

a. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
1) DATA ORGANISASI PERUSAHAAN v
2) DAFTAR PGLM KERJA SEJENIS 10 TH v
3) URAIAN PGLM KERJA SEJENIS 10 TH v
4) URAIAN DATA PEKJ YG SEDANG DILAKS v
b. PENDEKATAN & METODOLOGI
1) TGGPN & SARAN THD KAK v
2) URAIAN PENDEKATAN, METODLG & PROG KERJA v
3) JADWAL WAKTU PELAKS v
4) KOMPOSISI TIM & PENUGASAN v
5) JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI v
c. KUALIFIKASI TENAGA AHLI
1) DAFTAR RWYT HDP PERSONIL v
2) SURAT
d. SURAT PERNYTN KEMITRAAN/KSO
PERJANJIAN SEDIA TUGAS (apabila peserta v
berbentuk v
Kemitraan/KSO)
e. PENAWARAN BIAYA (FILE II)
KETERANGAN
Pengalaman Perusahaan 10%
Proposal Teknis 30%
Kualifikasi Tenaga Ahli 60%
a. Pengalaman perusahaan : 7
b. Proposal Teknis : 21
c. Kualifikasi Tenaga Ahli : 42
B. Evaluasi Teknis
NPT tertinggi 348,865,000
PT Kala Prana
No Unsur / Sub Unsur Bobot konsultan
Ada/Tidak
Ada
1. Pengalaman Perusahaan
a. Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir 10%
Pengalaman perusahaan melaksanakan kegiatan

1) sejenis (NPS) 5% 16
2) Pengalaman perusahaan melaksanakan di lokasi (NKL) 2% 11
3) Nilai paket tertinggi (NPT) 3% 348,865,000
4)
PT Kala Prana
Ada/Tidak
Ada
2. Unsur Proposal Teknis : 30%
Sub unsur pemahaman atas jasa layanan yang tercantum

a. dalam KAK 5% 100
apabila memberikan tanggapan dengan sangat baik yang
menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan 100
yang tercantum dalam KAK;
b. Sub unsur kualitas metodologi 15% 95.55555556

1) ketepatan analisa yang disampaikan dan langkah
pemecahan yang diusulkan 60
2) konsistensi antara metodologi dengan rencana kerja 100
3) apresiasi terhadap inovasi 100
4) dukungandatayangtersedia terhadapKAK 100
5) uraian tugas 100
6) jangka waktu pelaksanaan 100

7) program kerja, jadwal pekerjaan, dan jadwal
penugasan 100
8) organisasi 100
9) kebutuhan fasilitas penunjang 100

10) apabila peserta tidak menyajikan maka tidak diberikan
nilai.
11) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apa
bila ada]
12) ketentuan kriteria penilaian: sangat baik = 100 cukup
baik = 60 kurang = 20
13) Nilai Sub Unsur Kualitas Metodologi = Nilai rata-rata
komponen sub unsur dikali Bobot Sub Unsur.
c. Sub unsur hasil kerja (deliverable) 5% 86.66666667

1) penyajian analisis dan gambar-gambar kerja1 [sangat
baik, cukup baik, kurang] dan deskripsikan secara jelas
60
untuk setiap kriteria) sesuai dengan tujuan yang akan
dicapai, diberi nilai:
2) penyajian spesifikasi teknis dan perhitungan teknis

[sangat baik, cukup baik, kurang] dan deskripsikan secara
100
jelas untuk setiap kriteria) sesuai dengan tujuan yang akan
dicapai, diberi nilai :
3) penyajian laporan-laporan [sangat baik, cukup baik,

kurang] dan deskripsikan secara jelas untuk setiap kriteria) 100
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai :
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila

ada]
5) apabila peserta tidak menyajikan maka tidak diberikan
nilai.
6) ketentuan kriteria penilaian : sangat baik = 100 cukup
baik = 60 kurang = 20
7) Nilai Sub Unsur Hasil Kerja (deliverable) = Nilai rata-rata

komponen sub unsur dikali Bobot Sub Unsur.
Sub unsur gagasan baru yang diajukan oleh peserta untuk

meningkatkan kualitas keluaran yang diinginkan dalam 5% 100
KAK, dengan bobot subunsur 5 %, dan ketentuan penilaian
d. sub unsur :
apabila gagasan baru yang diajukan oleh peserta
(deskripsikan secara jelas ) diberi nilai: 100
- sangat baik = 100 , cukup baik = 60 , sangat kurang = 20
[sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila

ada]
Apabila peserta tidak mengajukan gagasan baru untuk
meningkatkan kualitas keluaran yang diinginkan dalam
KAK, maka tidak diberikan nilai.
6) Nilai sub unsur gagasan baru yang diajukan oleh peserta

untuk meningkatkan kualitas keluaran yang diinginkan
dalam KAK = nilai yang didapatkan dikali bobot sub unsur.
e. [sub unsur lain yang dinilai dan dipersyaratkan].
Pokja pemilihan dapat menyesuaikan sub unsur yang dinilai

f. berdasarkan keluaran yang dibutuhkan dalam KAK.
NILAI PROPOSAL TEKNIS = Total NILAI seluruh sub unsur dikali bobot unsur Proposal Teknis.
PT Kala Prana
TA1
3. Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli 60%
1) Tenaga Ahli 1 (Team Leader) 28% 40.00

2) Tenaga Ahli 2 (Ahli Jalan Raya) 24% 40.00
3) Tenaga Ahli 3 (Ahli RAB dan Dokumen Pengadaan) 24% 60.00
4) Tenaga Ahli 4 (Ahli RAB dan Dokumen Pengadaan) 24% 40.00
4) Tenaga Ahli 4 (Ahli Struktur)
Tenaga Ahli 4 (Ahli Struktur)
5) Tenaga Ahli 5 (Ahli Geodesi)
6) Tenaga Ahli 6 (Ahli Geologi)
7) Tenaga Ahli 7 (Ahli Hidrologi)
PENAWARAN
• Bobot penawaran teknis sebesar 70%
• Bobot penawaran biaya sebesar 30%
1. Unsur Pengalaman Perusahaan 10%

Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi (RE202);
NO Uraian BOBOT
Sub unsur pengalaman perusahaan melaksanakan kegiatan sejenis dalam kurun waktu 10
A.
(sepuluh) tahun terakhir
1) Pekerjaan yang sejenis adalah Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil
NPS
Transportasi (RE202);
2) Memiliki ≥ 10 paket pekerjaan diberi nilai 100 10

3) Memiliki 5 s/d 9 paket pekerjaan diberi nilai 70 5 9
4) Memiliki ≤ 4 paket pekerjaan diberi nilai 50 0 4
5) Nilai yang didapatkan x bobot pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis = NILAI
BOBOT pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis (NPS). 5%
B
Sub unsur pengalaman perusahaan melaksanakan di lokasi kegiatan dalamkurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir NKL
1) Memiliki = 10 paket pekerjaan diberi nilai 100 ; 10
2) Memiliki 5 s/d 9 paket pekerjaan sejenis diberi nilai 70 ; 5 9
3) Memiliki = 4 paket pekerjaan diberi nilai 50; 0 4
4) Nilai yang didapatkan x bobot pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis = NILAI
BOBOT pengalaman melaksanakan kegiatan di lokasi kegiatan (NLK) 2%
berikut:
C NPX = NPT X × 100 × Bobot
Sub unsur total nilai paket tertinggi dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
SubUnsur
NPT Tertinggi
2%
NILAI PENGALAMAN PERUSAHAAN = Nilai PengalamanSejenis(NPS)+
NilaiPengalaman di LokasiKegiatan (NLK)+NilaiPaketTertinggi (NPT)
2. Unsur Proposal Teknis : 30%

a. Sub unsur pemahaman atas jasa layanan yang tercantum 5%
dalam KAK
1) apabila memberikan tanggapan dengan sangat baik

yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa 100 Sangat Baik
layanan yang tercantumdalamKAK, diberinilai 100
(seratus); ( deskripsikan yang dimaksud dengan sangat
baik)
2) apabila memberikan tanggapan dengan cukup baik 60 Cukup Baik

yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa
layanan yang tercantumdalam KAK, diberi nilai 60 (enam
puluh); (deskripsikanyangdimaksuddengan cukup baik)
3) apabilamemberikantanggapanyangkurang
menggambarkan pemahaman peserta atas jasa
layananyangtercantumdalamKAK, diberinilai 20 (duapuluh); 20 Kurang
(deskripsikan yang dimaksud kurang)
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila

ada]
5) Apabila peserta tidak memberikan tanggapan atas jasa Tidak

layanan yang tercantum dalam KAK, maka tidak diberikan 0 memberi
nilai. Tanggapan
6) Nilai Sub Unsur Pemahaman Atas Jasa Layanan Yang

Tercantum dalam KAK = nilai yang didapatkan dikali bobot
sub unsur.
b. Sub unsur kualitas metodologi, dengan bobot sub unsur 15%
ketepatan analisa yang disampaikan dan langkah

pemecahan yang diusulkan [sangat baik, cukup baik,
1) kurang] dan deskripsikan secara jelas untuk setiap kriteria)
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberinilai:
konsistensi antara metodologi dengan rencana kerja

2) [sangat baik, cukup baik, kurang] dan deskripsikan secara
jelas untuk setiap kriteria) sesuai dengan tujuan yang
akan dicapai, diberi nilai:
3) apresiasi terhadap inovasi [sangat baik, cukup baik, kurang]

dan deskripsikan secara jelas untuk setiap kriteria) sesuai
dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai:
dukungandatayangtersedia terhadapKAK [sangatbaik,

baik,cukupbaik,kurang, kurang]dan deskripsikan secara
jelas untuksetiapkriteria) sesuai dengan tujuan yang
4) akan dicapai, diberi nilai: dan deskripsikan secara jelas u
uraian tugas [sangat baik, cukup baik, kurang] dan

deskripsikansecara jelas
untuksetiapkriteria)sesuaidengantujuan yang akan
dicapai, diberi nilai:dan deskripsikansecara jelas
untuksetiapkriteria)sesuaidengantujuan yang akan
5) dicapai, diberi nilai:
jangka waktu pelaksanaan [sangatbaik, cukupbaik,kurang]

dandeskripsikan secarajelasuntuksetiapkriteria) sesuai
6) dengantujuanyangakandicapai,diberi nilai:
program kerja, jadwal pekerjaan, dan
7) jadwalpenugasan[sangatbaik,cukupbaik, kurang]
organisasi [sangat baik, cukup baik, kurang] dan

deskripsikan secara jelas
untuksetiapkriteriasesuaidengantujuan yang akan
8) dicapai, diberi nilai :
kebutuhanfasilitaspenunjang[sangatbaik,
cukupbaik,kurang] dandeskripsikan
secarajelasuntuksetiapkriteria) sesuai
9) dengantujuanyangakandicapai,diberi nilai:
10) apabila peserta tidak menyajikan maka tidak diberikannilai.
11) [sebutkankriteriapenilaianlain beserta nilainyaapabilaada]
12) ketentuan kriteria penilaian: sangatbaik = 100 cukup baik = 60 kurang = 20

13) NilaiSubUnsurKualitasMetodologi=Nilai rata-ratakomponen subunsurdikaliBobot Sub Unsur.
c. Sub unsur hasil kerja (deliverable), dengan bobot sub unsur 5 %, dan ketentuan penilaian sub unsur:
1) penyajian analisis dan gambar-gambar kerja1 [sangat baik, cukup baik, kurang] dan deskripsikan secar
2) penyajian spesifikasi teknis dan perhitungan teknis [sangat baik, cukup baik, kurang] dan deskripsikan
3) penyajian laporan-laporan [sangat baik, cukup baik, kurang] dan deskripsikan secara jelas untuk setiap
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
5) apabila peserta tidak menyajikan maka tidak diberikan nilai.
6) ketentuan kriteria penilaian : sangat baik = 100 cukup baik = 60 kurang = 20
7) Nilai Sub Unsur Hasil Kerja (deliverable) = Nilai rata-rata komponen sub unsur dikali Bobot Sub Unsur.
d. Sub unsur gagasan baru yang diajukan oleh peserta untuk meningkatkan kualitas keluaran yang diingin
1) apabila gagasan baru yang diajukan oleh peserta sangat baik (deskripsikan secara jelas yang dimaksud
2) apabila gagasan baru yang diajukan oleh peserta cukup baik (deskripsikan secara jelas yang dimaksud
3) apabila gagasan baru yang diajukan oleh peserta kurang (deskripsikan secara jelas yang dimaksud den
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
5) Apabila peserta tidak mengajukan gagasan baru untuk meningkatkan kualitas keluaran yang diinginka
6) Nilai sub unsur gagasan baru yang diajukan oleh peserta untuk meningkatkan kualitas keluaran yang d
e. [sub unsur lain yang dinilai dan dipersyaratkan].
f. Pokja pemilihan dapat menyesuaikan sub unsur yang dinilai berdasarkan keluaran yang dibutuhkan da
g. NILAI PROPOSAL TEKNIS = Total NILAI seluruh sub unsur dikali bobot unsur Proposal Teknis.
3. Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli : 60 % 60%

a. Sub unsur tingkat dan jurusan pendidikan, dengan bobot 10%
1) Tingkat dan jurusan pendidikan:
a) tingkat dan jurusan pendidikan peserta yang lebih besar atau sama dengan yang disyaratkan dalam KA
b) tingkat dan/atau jurusan pendidikan peserta yang berbeda atau lebih kecil dari yang disyaratkan dalam
2) Nilai Sub Unsur Tingkat dan jurusan Pendidikan = Nilai yang didapatkan dikali bobot sub unsur tingkat
b. Sub unsur pengalaman kerja profesional seperti yang dis 40%

1) dukungan referensi/kontrak sebelumnya:
a) melampirkan referensi/kontrak sebelumnya dan dapat diklarifikasi/dikonfirmasi dengan menghubung
b) melampirkan referensi/kontrak sebelumnya namun setelah diklarifikasi/konfirmasi tidak sesuai maka
c) tidak dilengkapi referensi/kontrak sebelumnya maka tidak diberi nilai 0 (nol).
c. Sub unsur status tenaga ahli yang diusulkan, dengan bobo 5%

ketentuan penilaian sub unsur:
1) Mengusulkan = 2 tenaga ahli tetap, diberi nilai 100 (seratus);
2) Mengusulkan < 2 tenaga ahli tetap, diberi nilai 50 (lima puluh).
d. Sub unsur lain-lain yang dibutuhkan dalam KAK, dengan b 5%

1) penguasaan bahasa Inggris [apabila dibutuhkan], diberi nilai: 100 (seratus) atau dinilai secara proporsi
banyaknya sub unsur yang dinilai;
2) penguasaan bahasa setempat [apabila dibutuhkan], diberi nilai: 100 (seratus) atau dinilai secara propo
3) penguasaan Bahasa Indonesia bagi konsultan asing [apabila dibutuhkan], diberi nilai: 100 (seratus) ata
4) aspek pengenalan (familiarity) atas tata-cara, aturan, situasi, dan kondisi (custom) setempat, diberi nil
5) Nilai Sub Unsur lain-lain = total nilai yang didapatkan dikali bobot sub unsur lain-lain.
men Penawaran Evaluasi Teknis
Surat Pengalaman Proposal

Perjanjian Kualifikasi Tenaga Ahli Ambang Batas
Perusahaan Teknis Nilai Rangking
Kemitraan/
KSO
Ambang Batas
(apabila
ada) 7 21 42 70
- 10.00 28.67 44.8 83.47 M 2
- 9.37 29.33 47.9 86.60 M 1
- 3.50 27.33 37.5 68.33 TM 3
Evaluasi Dokumen Penawaran
PT Kala Prana CV. REKA KUSUMA

PT. Wastu Anopama Err:502
konsultan BUANA
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

M/TM M/TM M/TM M/TM
Ada Ada Ada
M v M v M TM
M v M v M TM
M M M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M v M v M TM
M M M TM
Err:520
Evaluasi Dokumen Teknis

konsultan BUANA

M/TM M/TM M/TM M/TM
Ada Ada Ada
10 9.37158 3.5 7
5 25 5 0 2.5 18 5
2 16 2 0 1 15 2
3 275,787,050 2.37158 000 0 000 0

konsultan BUANA

M/TM M/TM M/TM M/TM
Ada Ada Ada
28.666667 29.33333 27.333333 30
5 100 5 100 5 100 5

100 100 100
14.333333 100 15 82.222222222222 12.333333 100 15
100 100 100
100 100 100
100 60 100
100 60 100
100 100 100
100 100 100
100 60 100
100 60 100
100 100 100
4.3333333 86.6666666667 4.333333 100 5 100 5
60 100 100
100 100 100
100 100 100

5 100 5 100 5 100 5
100 100 100

konsultan BUANA
Nilai TA2 Nilai TA3 Nilai TA4 Nilai
44.8 47.9 37.5 0
11.2 57.50 16.1 37.50 10.5 0

9.6 57.50 13.8 37.50 9 0
14.4 37.50 9 37.50 9 0
9.6 37.50 9 37.50 9 0
BOBOT
NPS
100 5
70
50
5%
NKL
100 2
70
50
2%
berikut:
X × 100 × Bobot
ubUnsur
T Tertinggi
2%
n deskripsikan secara jelas untuksetiapkriteria) sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai:
g = 20
obot Sub Unsur.
ntuan penilaian sub unsur:
rang] dan deskripsikan secara jelas untuk setiap kriteria) sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai:
ik, kurang] dan deskripsikan secara jelas untuk setiap kriteria) sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai :
kan secara jelas untuk setiap kriteria) sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai :
nsur dikali Bobot Sub Unsur.
kualitas keluaran yang diinginkan dalam KAK, dengan bobot subunsur 5 %, dan ketentuan penilaian sub unsur :
n secara jelas yang dimaksud dengan sangat baik),diberi nilai 100 (seratus);
secara jelas yang dimaksud dengan cukup baik), diberi nilai 60 (enam puluh);
ara jelas yang dimaksud dengan sangat kurang), diberi nilai 20 (dua puluh);
itas keluaran yang diinginkan dalam KAK, maka tidak diberikan nilai.
kan kualitas keluaran yang diinginkan dalam KAK = nilai yang didapatkan dikali bobot sub unsur.
eluaran yang dibutuhkan dalam KAK.

r Proposal Teknis.
n yang disyaratkan dalam KAK, diberi nilai maksimal;

il dari yang disyaratkan dalam KAK, diberi nilai : 0 (nol).
kali bobot sub unsur tingkat dan jurusan pendidikan.
firmasi dengan menghubungi penerbit referensi/ kontrak sebelumnya, maka pengalaman kerja diberi nilai 100 (seratus);
onfirmasi tidak sesuai maka diberi nilai 0 (nol).
) atau dinilai secara proporsional sesuai dengan
tus) atau dinilai secara proporsional sesuai dengan banyaknya sub unsur yang dinilai;
diberi nilai: 100 (seratus) atau dinilai secara proporsional sesuai dengan banyaknya sub unsur yang dinilai;
custom) setempat, diberi nilai: 100 (seratus) atau dinilai secara proporsional sesuai dengan banyaknya sub unsur yang dinilai;
ur lain-lain.
Ket.
Lulus
Lulus
Tidak Lulus
Penawaran

M/TM M/TM M/TM
Ada Ada Ada
x TM x TM x TM
x TM x TM x TM
TM TM TM
x TM v M v M
x TM v M v M
x TM x TM x TM
x TM v M v M
TM TM TM
x TM v M v M
x TM v M v M
x TM v M v M
x TM v M v M
v M v M v M
v M v M v M
v M v M v M
TM TM TM
en Teknis
Err:502 Err:502
Ada/Tidak Ada/Tidak
M/TM M/TM
Ada Ada
3.5 3.5
2.5 2.5
1 1
0 0
Err:502 Err:502
Ada/Tidak Ada/Tidak
M/TM M/TM
Ada Ada
30 30
100 5 100 5
100 100
100 15 100 15
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100
100
100 5 100 5 100 5
100 100 100
100 100 100
100 100 100
100
100
100 5 100 5 100 5
100 100 100
Err:502 Err:502 Err:502
TA5 Nilai TA6 Nilai TA7 Nilai

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
100 (seratus);
unsur yang dinilai;
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502

Pengadaan Peningkatan Pagar Puskesmas
dan Perbaikan Girimulyo
Sarana Pelayanan
II)
Err:502

1. Penetapan Peringkat Teknis dilakukan terhadap semua dokumen penawaran
yang masuk, dilakukan evaluasi adminstrasi dan teknis dengan ambang batas
nilai teknis 70, dengan hasil sebagai berikut :
Nilai Teknis
Penglm
Propos Kualifikasi Total Nilai Teknis
n
Persyaratan
al Tenaga
Adninistrasi
No Nama Perusahaan Pershaa Ket.

n
Teknis Ahli Peringkat
Ambang Batas
7 21 42
1 PT Kala Prana konsultan √ 10.00 28.67 44.80 83.47 2 Lulus
2 PT. Wastu Anopama √ 9.37 29.33 47.90 86.60 1 Lulus
3 CV. REKA KUSUMA BUANA √ 3.50 27.33 37.50 68.33 3 Gugur

(Total
nilai
teknis
dibawah
ambang
batas)
2. Dari 3 (tiga) peserta penawaran terendah, lulus 2 (dua) peserta, Gugur 1 (satu) peserta.
Peserta yang lulus evaluasi administrasi dilanjutkan pada proses evaluasi teknis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
2 0 2. ………
3 0 3. ………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

Kegiatan : Karangsewu, Peningkatan
dan Pagar
PerbaikanPuskesmas
Sarana
Nilai total HPS : Girimulyo
Pelayanan
Err:502 II)
Kesehatan
Dengan ini Pokja Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Kulon Progo mengumumkan
pemenang untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas adalah sebagai berikut:
1. Peringkat 1
Nama Pimpinan : 01.544.103.3-545.000
NPWP : #REF!
Nilai : 86.60
2. Peringkat 2
Nama Pimpinan : 01.545.356.6-544.000
Telpon : #REF!
NPWP : #REF!
Nilai : 83.47
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
No Nama Perusahaan RAB
Surat Penawaran Biaya Harga Penawaran
1 1 PT Kala Prana konsultan v v 137,335,000
3 2 PT. Wastu Anopama v v 141,927,500
9
11
13
15
A. PENAWARAN HARGA (FILE II)

HPS 34,925,000.00
PT Kala Prana konsultan

No Unsur Sub Unsur Kriteria
Ada/Tidak Ada
masa laku penawaran 60 v

Surat Penawaran Biaya
nilai penawaran - v
RAB Harga Penawaran - 137,335,000.00

1.
rincian biaya langsung - v
personil
Rincian Penawaran Biaya
rincian biaya langsung - v
non personil
Memenuhi (M) / Tidak memenuhi (TM)
B. PENILAIAN HARGA (FILE II)

Nilai Minimal 137,335,000
PT Kala Prana konsultan

No Unsur Sub Unsur Bobot
Ada/Tidak Ada
Harga Penawaran 137,335,000
Harga Terkoreksi 137,335,000

1.
Nilai Harga Bobot 30 100.0
1.
20% 80%
Harga NILAI HARGA NILAI Teknis NILAI AKHIR
terkoreksi
137,335,000 100.0 83.47 86.77
141,927,500 96.8 86.60 88.64
#REF! #REF!
Hasil Evaluasi Penawaran Harga
ala Prana konsultan PT. Wastu Anopama 0 0
M/TM Ada/Tidak Ada M/TM Ada/Tidak Ada M/TM Ada/Tidak Ada M/TM
M v M v M v M
M v M v M v M
TM 141,927,500.00 TM 0 M 0 M
M v M v M v M
M v M v M v M
TM TM TM TM
Hasil Evaluasi Penawaran Harga
ala Prana konsultan PT. Wastu Anopama 0 0
M/TM Ada/Tidak Ada M/TM Ada/Tidak Ada M/TM Ada/Tidak Ada M/TM
TM 141,927,500 TM - M - M
TM 141,927,500 TM - M - M
M 96.8 M #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 Err:502

M/TM M/TM M/TM
Ada Ada Ada
v M v M v M
v M v M v M
0 M Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
v M v M v M
v M v M v M
TM TM TM
0 0 Err:502

M/TM M/TM M/TM
Ada Ada Ada
0 M Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
0 M Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
#DIV/0! #DIV/0! Err:502 Err:502 Err:502 Err:502

PEMERINTAH
PEMERINTAH
KABUPATEN
KABUPATEN
KULON PROGO
KULON PROGO
SEKRETARIAT
SEKRETARIAT
DAERAH
DAERAH
BAGIAN LAYANAN
BAGIAN LAYANAN
PENGADAAN
PENGADAAN
Alamat : Alamat
Jl. Perwakilan
: Jl. Perwakilan
No. 1 Wates
No. 1Kulon
WatesProgo
Kulon
55611
ProgoTelp.
55611
(0274)
Telp. (0274) 773010
Email : ulp@kulonprogokab.go.id,
773010 website : www.kulonprogokab.go.id
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

1 Evaluasi penawaran file II dilaksanakan dengan sistem nilai.
2 Nilai akhir = (nilai teknis x 80%) + (nilai biaya x 20%)
Surat Penawaran Biaya
Nilai Kualitas
Nilai Biaya
Harga Harga
Nilai
No Nama Perusahaan Penawaran Terkoreksi Urut Ket.
Akhir
(Rp) (Rp)
RAB
80% 20%
1 CV. CIPTA BUANA SEJATI v v 141,927,500 141,927,500 86.60 96.76 88.64 1 L

2 CV. REKA KUSUMA BUANA v v 137,335,000 137,335,000 83.47 100.00 86.77 2 L
Pejabat Pengadaan
2 0 2. ………
3 0 3. ………
Lampiran : Err:502
###
Nama Perusahaan
No Syarat Penawaran
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
1. Surat Penawaran #REF!

a. Tanggal √ √ √ √ √
b. Masa Berlaku Penawaran √ √ √ √ √
2. Administrasi Teknis
a. Data Pengalaman Perusahaan
- Data Organisasi Perusahaan √ √ √ √ √
- Pengalaman Kerja Sejenis 10 th √ √ √ √ √
- Uraian Pengalaman Kerja Sejenis √ √ √ √ √
- Uraian Data Pek. yg sedang dilak √ √ √ √ √
b. Proposal Teknis
- Tanggapan & Saran thd KAK √ √ √ √ √
- Uraian Pdktn Mtdlg & Prog Kerja √ √ √ √ √
- Jadwal Waktu Pelaks. √ √ √ √ √
- Komposisi Tim & Pngsan √ √ √ √ √
- Jadwal Pngasan TA √ √ √ √ √
c. Kualifikasi Tenaga Ahli
- Daftar Rwyt Hidup Personil √ √ √ √ √
- Surat Pernyataan Sedia Tugas √ √ √ √ √
d. KSO Apabila ada √ √ √ √ √
e. Penawaran Biaya (File II) √ √ √ √ √
Keterangan
Pejabat Pengadaan
2 0 2. ………
3 0 3. ………
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Peningkatan danPagar Puskesmas
Perbaikan Girimulyo
Sarana II)
Pelayanan
Err:502
Berdasarkan :
- Err:502
- Err:502
Dengan ini Pejabat Pengadaan menetapkan pemenang untuk melaksanakan paket

pekerjaan seperti tersebut diatas adalah sebagai berikut:
1 Pemenang
Nama Pimpinan : 01.544.103.3-545.000
Alamat : PLUMBUNGAN RT 03 RW 01 GEDANGREJO, KARANGMOJO,
NPWP : #REF!
Email #REF!
Harga Penawaran : Rp 141,927,500.00
Terbilang : Err:511
Nilai : 88.64
2 Pemenang Cadangan 1
Nama Pimpinan : 01.545.356.6-544.000
Alamat : JOGAHAN RT 25 RW 12, BUMIREJO, LENDAH, KULON PROG
NPWP : #REF!
Email #REF!
Terbilang : Err:511
Nilai : 86.77
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1. …………..
2 0 2. …………..
3 0 3. …………..
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

Peningkatan Pagar
dan Puskesmas
Perbaikan Girimulyo
Sarana
II)
Pelayanan Kesehatan
Dengan ini Pejabat Pengadaan Kabupaten Kulon Progo mengumumkan untuk

melaksanakan paket pekerjaan tersebut di atas adalah sebagai berikut:
1 Pemenang
Nama Pimpinan : 01.544.103.3-545.000
NPWP : #REF!
Email #REF!
Terbilang : Err:511
Nilai : 88.64
2 Pemenang Cadangan 1
Nama Pimpinan : 01.545.356.6-544.000
NPWP : #REF!
Email #REF!
Terbilang : Err:511
Nilai : 86.77
Bagi peserta lelang yang merasa keberatan dapat mengajukan sanggahan terhitung mulai 3
September 2019 jam 00:00 WIB sampai dengan 9 September 2019 jam 12:00 WIB dengan
menunjukkan bukti sanggahan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
Lampiran : BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
Nomor : 10/LPJU Girigondo/Pokmil BLP-KP/VIII/2019
Tanggal : 28 Agustus 2019
Nama Kegiatan : Peningkatan Jalan Kabupaten

Nama Pekerjaan : Paket 2 Jasa Konsultansi Perencanaan Peningkatan Jalan Lokal Primer II Tahun 2020
Lokasi : Kabupaten Kulon Progo
Tahun Anggaran : APBD 2019
HPS HARGA PENAWARAN HARGA NEGOSIASI
URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME HARGA HARGA HARGA

JUMLAH JUMLAH
SATUAN SATUAN SATUAN
BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION) - -

Tenaga Ahli - -
Ketua Tim (Team leader) OB 2 5,400,000.00 10,800,000.00 5,400,000.00 10,800,000.00 5,400,000.00
Ahli Jalan Raya OB 2 5,100,000.00 10,200,000.00 5,100,000.00 10,200,000.00 5,100,000.00
Ahli RAB dan Dokumen Lelang OB 4 5,100,000.00 20,400,000.00 5,100,000.00 20,400,000.00 5,100,000.00
Tenaga Pendukung - -
Juru Ukur OB 3 1,980,000.00 5,940,000.00 2,000,000.00 6,000,000.00 2,000,000.00
Pembantu Juru Ukur OB 9 1,635,000.00 14,715,000.00 1,650,000.00 14,850,000.00 1,650,000.00
Juru Gambar/ Autocad OB 4.5 1,980,000.00 8,910,000.00 2,000,000.00 9,000,000.00 2,000,000.00
Surveyor lalu lintas OB 3 1,635,000.00 4,905,000.00 1,650,000.00 4,950,000.00 1,650,000.00
Surveyor perkerasan OB 3 1,635,000.00 4,905,000.00 1,650,000.00 4,950,000.00 1,650,000.00
Laboran OB 1.5 1,980,000.00 2,970,000.00 1,800,000.00 2,700,000.00 1,800,000.00
Administrator/ Operator Komputer OB 2 1,635,000.00 3,270,000.00 1,650,000.00 3,300,000.00 1,650,000.00
BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT
REIMBURSABLE COST) - -
Biaya Kantor dan Perlengkapan Kantor - -
Pengadaan Komputer all in one Unit 1 7,000,000.00 7,000,000.00 8,700,000.00 8,700,000.00 7,700,000.00
Sewa Printer UB 4 350,000.00 1,400,000.00 350,000.00 1,400,000.00 350,000.00
Sewa Theodolit Unit 2 1,104,000.00 2,208,000.00 1,100,000.00 2,200,000.00 1,100,000.00
Sewa Waterpass Unit 2 900,000.00 1,800,000.00 900,000.00 1,800,000.00 900,000.00
Penyelidikan tanah - -
a. Test DCP hari 18 304,000.00 5,472,000.00 300,000.00 5,400,000.00 300,000.00
HPS HARGA PENAWARAN HARGA NEGOSIASI
URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME HARGA HARGA HARGA

JUMLAH JUMLAH
SATUAN SATUAN SATUAN
Sewa alat Survey LHR hari 18 150,000.00 2,700,000.00 150,000.00 2,700,000.00 150,000.00
Alat bantu Ls 1 875,000.00 875,000.00 750,000.00 750,000.00 750,000.00
Patok BM buah 70 80,000.00 5,600,000.00 75,000.00 5,250,000.00 75,000.00
Pengujian Laboratorium Ls 1 1,785,000.00 1,785,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 1,785,000.00
Biaya Transportasi - -
Sewa kendaraan roda 2 UB 2 1,200,000.00 2,400,000.00 600,000.00 1,200,000.00 600,000.00
Biaya Komunikasi - -
Biaya Komunikasi UB 2 250,000.00 500,000.00 300,000.00 600,000.00 250,000.00
Biaya Rapat Kali 4 500,000.00 2,000,000.00 500,000.00 2,000,000.00 500,000.00
Biaya Pelaporan - -
Dokumen Pengadaan GANDA 3 2,443,000.00 7,329,000.00 1,100,000.00 3,300,000.00 1,100,000.00
Laporan Pendahuluan GANDA 3 132,500.00 397,500.00 75,000.00 225,000.00 75,000.00
Laporan Antara GANDA 3 161,875.00 485,625.00 100,000.00 300,000.00 100,000.00
Laporan Akhir GANDA 3 252,500.00 757,500.00 250,000.00 750,000.00 250,000.00
Laporan Penunjang - -
- RAB GANDA 3 966,875.00 2,900,625.00 350,000.00 1,050,000.00 350,000.00
- Gambar Cetakan (Kertas A3) GANDA 3 1,050,000.00 3,150,000.00 750,000.00 2,250,000.00 750,000.00
Jumlah 135,775,250.00 129,025,000.00
PPN 10% 13,577,525.00 12,902,500.00
Jumlah Total 149,352,775.00 141,927,500.00
PENYEDIA Pokja Pemilihan 16.19

PT. Wastu Anopama NO NAMA TANDA TANGAN
1 1…................
2 2…................
….................................. 3 3…................
ARGA NEGOSIASI
Keterangan
JUMLAH
10,800,000.00 Rp - 28% 10 11880000

10,200,000.00 Rp - 24% 10 11220000
20,400,000.00 Rp - 24% 10 22440000
Rp -
6,000,000.00 Rp 20,000.00 10 6534000
14,850,000.00 Rp 15,000.00 76% 10 16186500
9,000,000.00 Rp 20,000.00 10 9801000
4,950,000.00 Rp 15,000.00 10 5395500
4,950,000.00 Rp 15,000.00 10 5395500
2,700,000.00 Rp (180,000.00) 10 3267000
3,300,000.00 Rp 15,000.00 10 3597000
Rp -
Rp -
7,700,000.00 Nego Rp 1,700,000.00 10 7700000
1,400,000.00 Rp - 10 1540000
2,200,000.00 Rp (4,000.00) 10 2428800
1,800,000.00 Rp - 10 1980000
Rp -
5,400,000.00 Rp (4,000.00) 10 6019200
ARGA NEGOSIASI
Keterangan
JUMLAH
2,700,000.00 Rp - 10 2970000
750,000.00 Rp (125,000.00) 10 962500
5,250,000.00 Rp (5,000.00) 10 6160000
1,785,000.00 Nego Rp 215,000.00 10 1963500
Rp -
1,200,000.00 Rp (600,000.00) 10 2640000
Rp -
500,000.00 Nego Rp 50,000.00 10 550000
2,000,000.00 Rp - 10 2200000
Rp -
3,300,000.00 Rp (1,343,000.00) 10 8061900
225,000.00 Rp (57,500.00) 10 437250
300,000.00 Rp (61,875.00) 10 534187.5
750,000.00 Rp (2,500.00) 10 833250
Rp -
1,050,000.00 Rp (616,875.00) 10 3190687.5
2,250,000.00 Rp (300,000.00) 10 3465000
127,710,000.00
12,771,000.00
140,481,000.00 1,446,500.00
Err:502
HPS Penawaran
No Uraian Satuan Vol.
Harga Sat. Jumlah Harga Harga Sat. Jumlah Harga
A. Tenaga Ahli
1. Team Leader OrgBln 6 4,700,000 28,200,000 5,000,000 30,000,000
2. Koordinator Lapangan (Resident Engineer) OrgBln 12 4,500,000 54,000,000 4,500,000 54,000,000
3. Quality Engineer OrgBln 12 4,200,000 50,400,000 4,500,000 54,000,000
4. Quantity Engineer OrgBln 12 4,200,000 50,400,000 4,500,000 54,000,000
B. Staf Tenaga Pendukung
1. Inspector OrgBln 12 2,200,000 26,400,000 2,200,000 26,400,000
2. Teknisi Laboratorium OrgBln 12 2,200,000 26,400,000 2,000,000 24,000,000
3. Administrator/Sekertaris OrgBln 12 1,950,000 23,400,000 1,500,000 18,000,000
C. Biaya Operasional
1. Bahan operasional kantor KaliBulan 6 601,000 3,606,000 400,000 2,400,000
2. Rapat-rapat KaliBulan 12 450,000 5,400,000 300,000 3,600,000
3. Komunikasi KaliBulan 6 800,000 4,800,000 250,000 1,500,000
D. Biaya Alat-alat
1. Pengadaan Laptop UnitBln 1 7,000,000 7,000,000 6,000,000 6,000,000
2. Sewa proyektor KaliBulan 12 200,000 2,400,000 200,000 2,400,000
3. Pengadaan Printer UnitBln 1 3,000,000 3,000,000 2,700,000 2,700,000
4. Pengadaan Drone beserta 2 buah baterai dan tas drone Unit 1 30,530,000 30,530,000 30,000,000 30,000,000
E. Biaya Transportasi
1. Sewa dan BBM kendaraan roda 4 UnitBln 6 4,686,000 28,116,000 3,000,000 18,000,000
2. Sewa dan BBM kendaraan roda 2 UnitBln 12 1,122,000 13,464,000 400,000 4,800,000
F. Biaya Testing/Laboratorium
1. Biaya testing/laboratorium LS 1 2,200,000 2,200,000 1,000,000 1,000,000
G. Biaya Laporan
1. RMK Ganda 2 200,000 400,000 80,000 160,000
2. Laporan Pendahuluan Ganda 2 200,000 400,000 95,000 190,000
3. Laporan Bulanan Ganda 12 100,000 1,200,000 100,000 1,200,000
4. Laporan Akhir Ganda 2 300,000 600,000 200,000 400,000
5. Laporan (softcopy+video+foto) tersimpan dalam
Ganda 1 1,320,000 1,320,000 1,600,000 1,600,000
Harddisk External 2 TB
Jumlah : 363,636,000 336,350,000
PPN 10 % : 36,363,600 33,635,000
Jumlah Total : 399,999,600 369,985,000

CV. KURNIA TEHNIK No Nama Tanda tangan
1 Budi Ristanta, SH 1. …………
2 Wagiman 2. …………
3 Ir. R. Agus Saib 3. …………
MARYANA, ST
Direktur
Negosiasi
Ket.
Harga Sat. Jumlah Harga
5,000,000 30,000,000
4,500,000 54,000,000
4,500,000 54,000,000
4,500,000 54,000,000
2,200,000 26,400,000
2,000,000 24,000,000
1,500,000 18,000,000
400,000 2,400,000
300,000 3,600,000
250,000 1,500,000
6,000,000 6,000,000
200,000 2,400,000
2,700,000 2,700,000
30,000,000 30,000,000
3,000,000 18,000,000
400,000 4,800,000
1,000,000 1,000,000
80,000 160,000
95,000 190,000
100,000 1,200,000
200,000 400,000
1,500,000 1,500,000 Nego
336,250,000
33,625,000
369,875,000
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Pengadaan Peningkatan danPagar Puskesmas
Perbaikan Sarana Girimulyo
PelayananII)
Err:502
Metode Pengadaan : Seleksi
Metode Kualifikasi : Prakualifikasi Dua File
Metode Evaluasi : Kualitas dan Biaya
Tahapan pelelangan sebagai berikut :

1. Jumlah Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebanyak 13 (Tiga belas) peserta.
2. Jumlah Penyedia Barang/Jasa yang memasukan penawaran 10 (sepuluh) peserta.
3. Setelah dilakukan evaluasi penawaran yang meliputi evaluasi kualifikasi, evaluasi File I :
administrasi dan teknis serta evaluasi File II : harga melalui aplikasi LPSE (Layanan
Pengadaan Secara Elektronik) dan dengan menggunakan metode evaluasi Kualitas dan
Biaya serta:
- Berdasarkan Berita Acara Pengumuman Nomor : 05/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ I/2020
- Berdasarkan Berita Acara Undangan Pembuktian Nomor : /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/
II/2020 Tanggal : 03 Februari 2020
- Berdasarkan Berita Acara PENYERAHAN POKJA Nomor : 11/PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/
XII/1899 Tanggal : 30 Desember 1899
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
- Err:502
Maka diperoleh hasil pelelangan sebagai berikut:

1. Pemenang
Nama Pimpinan : 01.544.103.3-545.000
Alamat : PLUMBUNGAN RT 03 RW 01 GEDANGREJO, KARANGMOJO
NPWP : #REF!
Email : #REF!
Harga Penawaran : Rp. 34,815,000.00
Terbilang : Err:511
Harga Ternegosiasi : Rp. 34,595,000.00

Terbilang : Err:511
Nilai : 88.64
2. Pemenang Cadangan 1
Nama Pimpinan : 01.545.356.6-544.000
NPWP #REF!
Email #REF!
Harga Penawaran : Rp. 137,335,000.00
Terbilang : Err:511
Nilai 86.77
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 ……………
2 0 2 ……………
3 0 3 ……………
SEKRETARIAT DAERAH
###
Nomor Err:502
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Penyerahan pelaksanaan
pemilihan penyedia barang/jasa
Kepada
Yth. Kepala BLP Kab. Kulon Progo
Di Wates
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Unit Layanan Pengadaan Nomor

32/BLP-KP/XII/2019 Tanggal 13 Desember 2019 maka kami Pejabat
Pengadaan telah selesai melaksanakan proses pemilihan penyedia
barang/jasa untuk :
Perbaikan
Pembangunan Pagar
Sarana Pelayanan Puskesmas Girimulyo II)
Kesehatan
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami serahkan dokumen asli
rangkap 2 hasil pemilihan penyedia barang/jasa dimaksud sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestiya.
Pejabat Pengadaan
1 Sapari, SH 1 …………………
2 0 2 …………………
3 0 3 …………………
23652287
SEKRETARIAT DAERAH
PENGADAAN BARANG DAN JASA PAKET PEKERJAAN

JASA KONSULTAN PENGAWASAN TEKNIS APBD ( RELOKASI
PUSTU TUKSONO, REHAB PUSTU PENDOWOREJO, REHAB
PUSTU KARANGSEWU, PEMBANGUNAN PAGAR PUSKESMAS
GIRIMULYO
KABUPATEN KULONII) PROGO
POKJA PEJABAT PENGADAAN
Paket : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD (

Relokasi Pustu Tuksono, Rehab Pustu
Kegiatan : Pendoworejo, Rehab Pustu
Pengadaan Peningkatan danKarangsewu,
Perbaikan
Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo
SKPD : Sarana
Dinas
II)
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan
Sumber : APBD Kulon Progo TA. 2020

Lokasi : Kab. Kulon Progo
Pagu : Rp. 35,000,000.00
: Err:511
HPS : Rp. 34,925,000.00
Err:511
Pemenang : CV. CIPTA BUANA SEJATI

Alamat : PLUMBUNGAN RT 03 RW 01
Telp : GEDANGREJO, KARANGMOJO,
cv.ciptabuanasejati@yahoo.com
Email : #REF!
No Penawaran : -
Err:511
Harga Ternegosiasi : Rp 34,595,000.00
Err:511

TAHUN 2023
HPS: 34,925,000.00
No Nama Perusahaan Nama Pimpinan Alamat
1 2 3 4
Plembungan RT 03/01
1 #REF! Roharjo Gedangrejo, Karangmojo,
Gunungkidul DIY
Jl. Sunan Kalijaga No. 132 RT.
13 Simpang III Sipin Kec. Kota
2 #REF! Darojatun Hestu Nugroho, SE
Baru Jambi
Jl. Mangkuyudan No 40
3 #REF! Suharto Setiawan Agung
Yogyakarta

4 #REF! Rois Setiyawan, S.Pd
Banguntapan, Kabupaten Bantul
Ds 2, RT/RW 05/03, Gotakan,

5 #REF! Sigit Suhendratmanto, S.E.
Panjatan, Kulon Progo
6 Hasta Karya Laksana

Lampiran : BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Kesesuaian besaran
Pengalaman Pengalaman di Domisili
40% nilai pekerjaan 35% 20% 5%
sejenis DIY Perusahaan
sejenis
Pekerjaan Pekerjaan
Nilai Kontrak Tertinggi Nilai Nilai Domisili Nilai
Sesuai Sesuai
5 6 7 8 9 10 11 12
20 40 418,000,000 13.48 17 20 Gunungkidul 1
18 40 1,085,122,500 35.00 0 0 Jambi 1
15 40 558,136,700 18.00 11 20 Yogyakarta 5
25 40 448,300,000 14.46 20 20 Bantul 1
13 40 152,000,000 4.90 10 20 Kulonprogo 1
6 28 41,840,000 1.35 0 0 Jawa tengah 1
1,085,122,500
Pejabat Pengadaan
1. Sapari, SH 1. …………..
2. 0 2. …………..
3. 0 3. …………..
KUALIFIKASI
Total
13
74.48 3
76.00 4
83.00 1
75.46 2
65.90 5
30.35
416570000
PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN DALAM KAWASAN MALOY MALOY
1 PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN TURAP/TALUD/BRONJONG Samarin
PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN JALAN POROS SUNGAI SELUANG MENUSAMBOJ
1 PENGAWASAN TEKNIS DAN REVIEW DESIGN PEMBANGUNAN JEMBATAN PE MUARA
Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan SP2 Kecamatan Kota Bangun Kota Ba
1 Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Akses Jembatan Pulau Balang (Sisi BaBalikpa 416,570,000.00
1 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Sp. Ambalut/Patung Lembuswana - SebSebulu
1 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Patung Lembuswana - Sebulu - Muara Sebulu
Pengawasan Peningkatan Jalan Rumbia - Jalan Gunung Petung Kecamatan LoaTenggar
Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Durian Keluarahan Loa Ipuh Kecamata Tenggar
1 Pengawasan Teknis Pembangunan Jembatan Kembar Samarinda Samarin 149,242,500.00
1 PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BAL Balikpa 411,730,000.00
1 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Samarinda - Anggana Samarin
Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Samarinda (TPK Palaran) - Sanga SanSamarin
Pengawasan Teknis Pemeliharaan Jalan di Kota Samarinda Samarin
1 PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JEMBATAN KEHEWANAN Samarin 241,422,000.00
1 PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN OUTER RING ROAD JEMBATANSamarin M 241,175,000.00
PENGAWASAN TEKNIS DAN REVIEW DESIGN PENINGKATAN JALAN RING ROAD KUTAI T
1 PENGAWASAN TEKNIS DAN REVIEW DESIGN PENINGKATAN JALAN APT.PRANKUTAI T
PengawasanTeknis Peningkatan Jalan Kabo-Simpang ADM, IA Muis-Patung BuSangatt
36.PENGAWASAN TEKNIS DAN REVIEW DESIGN JALANA.W. SYAHRANIE, P Sengatt
32. PENGAWASAN PENINGKATAN JALAN RANTAU PULUNG - MA. BENGKAL (RKECAMA
1 34. PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PEMBUATAN DOLFIN/FENDER JEMBA SAMARI 227,755,000.00
1 31.PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN MAHAK BARU -SAMARI
24. PENGAWASAN TEKNIS DAN REVIEW DESIGN LONGSORAN BUKIT PELANGIKAB. KU
30. PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN MAHAK BARU KAB. - KU
1 23.PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JEMBATAN MANGGARBALIKP 136,757,500.00
22. PEKERJAAN PENGAWASAN/SUPERVISI KONSTRUKSI PAKET 5 PROVIN
19.PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN PAKET - PEKERJAAN PENGAWA TJ. PALA
17. PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN JALAN A.R. HAKIM SAMSAMARI
14. PENGAWASAN PENINGKATAN JALAN FLORES - BONTANG LESTARI BONTAN
12.PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN JALAN GUNUNG BAYANSAMARI -
5.PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN JALAN MULAWARMAN BALIKPAPAN BALIKP
REKAP HASIL PENILAIAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN CV. Multi Citra Graha

PEMILIK Ir. Siswoyo
NO. JENIS TENAGA AHLI NAMA TENAGA AHLI BOBOT

1 2 3 5
1 Tenaga Ahli 1 (Team Leader) 15%
2 Tenaga Ahli 2 (Ahli Struktur) 15%
3 Tenaga Ahli 3 (Ahli Arsitektur) 14%
4 Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal) 14%
5 Tenaga Ahli 5 (Ahli Elektrikal) 14%
4 Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal) 14%
5 Tenaga Ahli 5 (Ahli Elektrikal) 14%
14 100%
No 1
Jabatan Tenaga Ahli 1 (Team Leader)
Nama 0
Perusahaan CV. Multi Citra Graha
Sesuai/
Kreiteria
No Uraian Data Penawaran Tidak Bobot
KAK
Sesuai
1 Pendidikan S1 S1 Sesuai 10%
2 Pengalaman pekerjaan 5 v 40%
3 Status tenaga ahli yang diusulkan >2 v 5%
4 Unsur lain-lain yang di butuhkan dalam KAK v 5%
HITUNG PENGALAMAN PEKERJAAN

pengala
No Uraian Nilai <
man
1. Hasil Pengalaman Kerja berdasarkan Referensi atau Rekaman Kontrak
2. a) memiliki pengalaman kerja profesional S1 4 50
b) memiliki pengalaman kerja profesional S2 6 50
1
0.7
TABLE REFERENSI ATAU REKAMAN KONTRAK 0.5
PERIODE KESESUAIAN REFEREN
NO Nama Kontrak/Referensi BULAN
SI
DARI SAMPAI LINGKUP POSISI
1 3 1 1 1
2 2 1 1 1
3 2 1 1 1
4 3 1 1 1
5 2 1 1 1
6 2 1 1 1
7 1 1 1 1
8 4 1 1 1
9 3 1 1 1
10 2 1 1 1
11 2 1 1 1
12 3 1 1 1
13 3 1 1 1
14 4 1 1 1
15 3 1 1 1
16 2 1 1 1
17 3 1 1 1
18 4 1 1 1
19 4 1 1 1
20 10 1 1 1
21 8 1 1 1
22 5 1 1 1
23 8 1 1 1
24 8 1 1 1
25 8 1 1 1
26 11 1 1 1
27 8 1 1 1
28 10 1 1 1
29 11 1 1 1
30 10 1 1 1
31
32
33
34 Jumlah Bulan
Jumlah Tahun
No 2
Jabatan Tenaga Ahli 2 (Ahli Struktur)
Nama 0
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai
1 Pendidikan S1 s1 Sesuai 10%

pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 10 1 1 1
2 10 1 1 1
3 21 1 1 1
4 9 1 1 1
5 15 1 1 1
6 9 1 1 1
5 1 1 1
12 1 1 1
9 1 1 1
10 1 1 1
14 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
7 1 1 1
8 1 1 1
9 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1
12 1 1 1
13 1 1 1
14 1 1 1
15 1 1 1
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 3
Jabatan Tenaga Ahli 3 (Ahli Arsitektur)
Nama 0
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai
pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 5 1 1 1
2 8 1 1 1
3 5 1 1 1
4 8 1 1 1
5 5 1 0.5 1
6 5 1 1 1
7 7 1 1 1
8 5 1 0.5 1
9 9 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1
12
13
14
15
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 4
Jabatan Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal)
Nama 0
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai

pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 9 1 1 1
2 11 1 1 1
3 9 1 1 1
4 11 1 1 1
5 8 1 1 1
6 8 1 1 1
7 8 1 1 1
8 10 1 1 1
9 9 1 1 1
10 9 1 1 1
11 11 1 1 1
12 10 1 1 1
13 8 1 1 1
14 11 1 1 1
15 10 1 1 1
5 1 1 1
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 5
Jabatan Tenaga Ahli 5 (Ahli Elektrikal)
Nama 0
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai

pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 5 1 0.5 1
2 10 1 0.5 1
3 9 1 0.5 1
4 6 1 0.5 1
5 8 1 0.5 1
6 11 1 0.5 1
7 10 1 0.5 1
8 9 1 0.5 1
9 9 1 0.5 1
10 10 1 0.5 1
11 11 1 0.5 1
12 13 1 0.5 1
13 1 1 1
14 1 1 1
15 1 1 1
1 1 1
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 6
Jabatan Err:502
Nama Err:502
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai
pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 5 1 1 1
2 5 1 0.5 1
3 9 1 1 1
4 6 1 1 1
5 8 1 1 1
6 45 1 1 1
7 8 1 1 1
8 8 1 1 1
9 10 1 1 1
10 9 1 1 1
11 9 1 1 1
12 10 1 1 1
13 11 1 1 1
14 9 1 1 1
15 4 1 1 1
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 7
Jabatan Err:502
Nama Err:502
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai
pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 13 1 1 1
2 22 1 0.5 1
3 30 1 0.5 1
4 18 1 0.5 1
5 16 1 0.5 1
6 18 1 0.5 1
7 1 1 1
8 1 1 1
9 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1
12
13
14
15
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 8
Jabatan Err:502
Nama Err:502
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai
pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 32 1 1 1
2 23 1 1 1
3 16 1 1 1
4 15 1 1 1
5 18 1 1 1
6 26 1 1 1
7 17 1 1 1
8 25 1 1 1
9 12 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1
12
13
14
15
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 9
Jabatan Err:502
Nama Err:502
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai

pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 4 1 0.5 1
2 9 1 1 1
3 9 1 1 1
4 6 1 1 1
5 9 1 1 1
6 1 1 1
7 1 1 1
8 1 1 1
9 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1
12
13
14
15
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
No 10
Jabatan Err:502
Nama Err:502
Sesuai/
Kreiteria
KAK
Sesuai
1 Pendidikan S1 S1 Sesuai 10%

pengala
No Uraian Nilai <
man
1
0.7
PERIODE KESESUAIAN
REFEREN
SI
1 5 1 1 1
2 5 1 0.5 1
3 18 1 1 1
4 11 1 1 1
5 24 1 1 1
6 18 1 1 1
7 26 1 1 1
8 1 1 1
9 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1
12
13
14
15
9 Jumlah Bulan
10 Jumlah Tahun
NILAI NILAI TA
4 6 Tenaga Ahli 1 (Team Leader)
60.00 9.00 0
60.00 9.00
60.00 8.40
40.00 5.60
40.00 5.60
40.00 5.60
60.00 8.40
260.00 51.60
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil
0.42
100
50
100
KETERA
JUMLAH
NGAN
3.00
2.00
2.00
3.00
2.00
2.00
1.00
4.00
3.00
2.00
2.00
3.00
3.00
4.00
3.00
2.00
3.00
4.00
4.00
10.00
8.00
5.00
8.00
8.00
8.00
11.00
8.00
10.00
11.00
10.00
149.00
8.04
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil

B. Ahli jalan raya, Ahli RAB dan
6.00 dokumen lelang, Ahli Struktur :
100 Strata 1 (S1)
50
100 a) memiliki . 8 tahun pengalaman
kerja profesional, diberi nilai 100
(seratus);
b) memiliki < 8 tahun pengalaman
(lima puluh);
KETERA
JUMLAH
NGAN
Strata 2 (S2)/ Magister
10.00 a) memiliki . 4 tahun pengalaman
10.00 kerja profesional, diberi nilai 100
21.00 (seratus);
9.00 b) memiliki < 4 tahun pengalaman
9.00 (lima puluh);
5.00
12.00
9.00
10.00
14.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
124.00
10.33
Nilai Hasil
100 10.00
100 40.00
100 5.00
100 5.00
60.00
Nilai >= Hasil

100 Strata 1 (S1)
100
(seratus);
(lima puluh);
KETERA
JUMLAH
NGAN
5.00 (seratus);
5.00 (lima puluh);
7.00
2.50
9.00
0.00
0.00
52.00
4.33
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil

100 Strata 1 (S1)
50
(seratus);
(lima puluh);
KETERA
JUMLAH
NGAN
9.00 (seratus);
8.00 (lima puluh);
8.00
10.00
9.00
9.00
11.00
10.00
8.00
11.00
10.00
5.00
147.00
12.25
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil
100 Strata 1 (S1)
50
(seratus);
(lima puluh);
KETERA
JUMLAH
NGAN
4.50 (seratus);
5.50 (lima puluh);
5.00
4.50
4.50
5.00
5.50
6.50
0.00
0.00
0.00
0.00
55.50
4.63
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil
100 Strata 1 (S1)
50
(seratus);
(lima puluh);
KETERA
JUMLAH
NGAN
9.00 (seratus);
45.00 (lima puluh);
8.00
8.00
10.00
9.00
9.00
10.00
11.00
9.00
4.00
153.50
12.79
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil
100 Strata 1 (S1)
50
(seratus);
(lima puluh);
KETERA
JUMLAH
NGAN
15.00 (seratus);
9.00 (lima puluh);
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
65.00
5.42
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil

6.00 C. Ahli Geodesi, Ahli Geologi, Ahli
100 Hidrologi :
50
100 Strata 1 (S1)
a) memiliki ≥ 7 tahun pengalaman
(seratus);
KETERA
JUMLAH
NGAN
(lima puluh);
32.00 Strata 2 (S2)/ Magister
23.00 a) memiliki ≥ 3 tahun pengalaman
15.00 (seratus);
17.00 (lima puluh);
25.00 3) Nilai Sub Unsur Pengalaman
12.00
0.00
0.00
184.00
15.33
Nilai Hasil
100 10.00
100 40.00
100 5.00
100 5.00
60.00
Nilai >= Hasil

100 Hidrologi :
100
100 Strata 1 (S1)
(seratus);
KETERA
JUMLAH
NGAN
(lima puluh);
6.00 (seratus);
0.00 (lima puluh);
0.00
0.00
0.00
35.00
2.92
Nilai Hasil
100 10.00
50 20.00
100 5.00
100 5.00
40.00
Nilai >= Hasil
100 Hidrologi :
50
100 Strata 1 (S1)
(seratus);
KETERA
JUMLAH
NGAN
(lima puluh);
11.00 (seratus);
26.00 (lima puluh);
0.00
0.00
0.00
104.50
8.71
SEKRETARIAT DAERAH
###
###
###
Err:502

Kegiatan : (Pengadaan
Relokasi Pustu Tuksono,
Peningkatan Rehab
dan Pustu Sarana
Perbaikan
Nilai total HPS : Pelayanan
Err:502 Kesehatan

1 #REF!
Ket.
Paringk
No Nama Perusahaan Alamat Nilai LULUS/
at
GUGUR
1 #REF! - - I GUGUR
2 #REF! - - II GUGUR
3 #REF! - - III GUGUR
4 #REF! - - IV GUGUR
Keterangan :
Ö : Memenuhi syarat
o : Tidak ada
x : Ada, tetapi tidak memenuhi syarat
4. Dari 4 (tiga belas) peserta penawaran terendah, lulus 0 (dua belas) peserta, Tidak
Lulus 4 (satu) peserta. Peserta yang lulus evaluasi administrasi dilanjutkan pada
proses evaluasi teknis.
PEJABAT PENGADAAN

3 0 Anggota 3. …………..
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502
Nama paket pekerja : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi

II)
Kesehatan

Amba
Persy
ng Lulus/
aratan Nilai
No Nama Perusahaan Alamat NPWP Batas Tidak Peringkat
Admini Teknis
Nilai Lulus
strasi
Teknis
DEMBLAKSARI
RT 005,
31.401.829.2-
1 PT Kala Prana konsultan BATURETNO
543.000
Memenuhi 90.22053 70 Lulus
BANGUNTAPAN
KAB. BANTUL
JL.
MANGKUYUDAN 01.246.715.5-
2 PT. Wastu Anopama NO. 40 543.000
YOGYAKARTA
Jl. Palagan Tentara

Pelajar Gg. Gambir 01.207.840.8-
4 CV. REKA KUSUMA BUANA
No 21,Jongkang, 542.000
Sariharjo, Ngaglik
Babadan RT I/157A
02.755.249.6-
5 #REF! KD. VIII
541.000
Banguntapan Bantul
Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN

3 0 Anggota 3. …………..
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

Peningkatan dan Pendoworejo, Rehab
Perbaikan Sarana
Pustu Karangsewu,
Pelayanan KesehatanPembangunan Pagar Puskesmas
Girimulyo II)

1. Err:502

2. Pada pembukaan penawaran biaya ini dilakkukan pemeriksaan Kelengkapan
Penawaran Biaya/File II biaya sebagai berikut :
1. 50000000
Surat Rincian
Rekapitulasi Penawaran
Penawaran Penawaran
Lengkap (L) / Tidak

Biaya Biaya
Lengkap (TL)
langsung personil
biaya penawaran
Biaya
langsung non
rincian biaya
rincian biaya
penawaran
No Nama Perusahaan Alamat

masa laku
personil
1 #REF! 0 ada ada ada ada ada L

0 ada ada ada ada ada L
2. Besaran Penawaran Biaya dan Hasil koreksi aritmatika terhadap Penawaran Biaya
sebagai berikut
Harga
Harga
No Nama Perusahaan Terkoreksi < HPS Keterangan
Penawaran (Rp)
(Rp)
1 0 ada
2 0 ada
3 0 ada
4 0 ada
5 0 ada
3. Selanjutnya Panitia akan melakukan evaluasi penawaran biaya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN

3 0 Anggota 3. …………..
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Err:502
Err:502
Err:502

Peningkatan Pendoworejo,
dan Perbaikan Rehab
Sarana Pustu
Pelayanan
Karangsewu,
Kesehatan Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo
II)

1. Err:502
2. #REF!
3. Nilai akhir = (nilai teknis x 70%) + (nilai biaya x 30%)
Harga Harga Nilai

Nilai Nilai Keteranga
No Nama Perusahaan Penawaran Terkoreksi Kualita
Biaya Akhir n
(Rp) (Rp) s
1 PT. Tri Patra Konsultan 386,661,000 386,661,000 70.0 30.0 100.0 Memnuhi
2 PT. Wastu Anopama 387,365,000 387,365,000 61.4 29.9 91.4
3 CV. Multi Citra Graha 387,145,000 387,145,000 59.0 30.0 89.0
4 CV KARYA SEJATI KSO CV. CIPTA BUANA SEJATI
394,256,000 394,256,000 53.5 29.4 82.9
5
PEJABAT PENGADAAN

3 0 Anggota 3. …………..
LAMPIRAN EVALUAI HARGA
A. Besaran Penawaran Biaya dan Hasil koreksi aritmatika terhadap Penawaran Biaya sebagai
Harga Harga
No Nama Perusahaan Penawaran Terkoreksi < HPS Keterangan
(Rp) (Rp)
1 0 ada
2 0 ada
3 0 ada
4 0 ada
5 0 ada
B. Penilaian Biaya
Harga Harga BOBOT
NILAI
No Nama Perusahaan Penawaran Terkoreksi Keterangan
BIAYA
(Rp) (Rp) 30%
1 PT. Tri Patra Konsultan 386,661,000 386,661,000 100.00 30 Memnuhi
2 PT. Wastu Anopama 387,365,000 387,365,000 99.82 29.9 Memnuhi
3 CV. Multi Citra Graha 387,145,000 387,145,000 99.87 30.0 Memnuhi
4 CV KARYA SEJATI KSO CV. CIPTA BUANA SEJATI 394,256,000 394,256,000 98.07 29.4 Memnuhi
5 Memnuhi
C. Penilaian TeknisBiaya
NILAI BOBOT
No Nama Perusahaan Alamat NPWP Keterangan
TEKNIS 70%
1 PT. Tri Patra Konsultan DEMBLAKSARI RT 005, BATURETNO BANGUNTAPAN KAB. BANTUL
100.00
31.401.829.2-543.000 70.00 Memnuhi
2 PT. Wastu Anopama JL. MANGKUYUDAN NO. 40 YOGYAKARTA 01.246.715.5-543.000 87.74 61.41 Memnuhi
3 CV. Multi Citra Graha 0 0 84.30 59.01 Memnuhi
4 CV KARYA SEJATI KSO CV. CIPTA BUANA SEJATI 01.207.840.8-542.000
Jl. Palagan Tentara Pelajar Gg. Gambir No 21,Jongkang, Sariharjo, Ngaglik
76.40 53.48 Memnuhi
5 Memnuhi
D. Nilai akhir = (nilai teknis x 70%) + (nilai biaya x 30%)

Harga Harga Nilai Nilai
No Nama Perusahaan Penawaran Terkoreksi Teknis Biaya Nilai Keteranga
Akhir n
(Rp) (Rp) 70% 30%
1 PT. Tri Patra Konsultan 386,661,000 386,661,000 70.00 30.00 100.00 Memnuhi
2 PT. Wastu Anopama 387,365,000 387,365,000 61.41 29.95 91.36
3 CV. Multi Citra Graha 387,145,000 387,145,000 59.01 29.96 88.97
4 CV KARYA SEJATI KSO CV. CIPTA BUANA SEJATI 394,256,000 394,256,000 53.48 29.42 82.90
5
E. Kewajaran penawaran
Non-Personil (direct
biaya pada Rincian
biaya pada Rincian
reimbursable cost)
penugasan tenaga
penugasan tenaga
Biaya Langsung
Biaya Langsung
(remuneration)
pendukung
Personil
Keteranga
ahli
No. Peserta Alamat
n
1 PT. Tri Patra Konsultan DEMBLAKSARI wajar wajar wajar wajar

2 PT. Wastu Anopama JL. MANGKUY wajar wajar wajar wajar
3 CV. Multi Citra Graha 0 wajar wajar wajar wajar
CV KARYA SEJATI KSO
3 Jl. Palagan Tent wajar wajar wajar wajar
CV. CIPTA BUANA SEJATI
sil koreksi aritmatika terhadap Penawaran Biaya sebagai
SEKRETARIAT DAERAH
###
Err:502
Err:502
Err:502

Pelayanan Kesehatan
Klarifikasi dilakukan terhadap harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari
110% dari harga satuan yang tercantum dalam HPS. Harga satuan penawaran
tersebut dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volume/kuantitas sesuai dengan
Daftar Kuantitas dan Harga. Hasil klarifikasi terhadap penyedia jasa PT. Tri Patra
Konsultan terlampir.
Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan terdapat pekerjaan tambah kurang, maka harga
satuan yang dipakai adalah harga perkiraan sendiri, bukan harga penawaran.
Nama
PT. Tri Patra Konsultan No Jabatan Tanda tangan
Personil Pokja
1 Sapari, SH Ketua 1. ……………….
20 Sekretaris 2. ……………….
……………………
30 Anggota 3. ……………….
Direktur
SEKRETARIAT DAERAH
###
Err:502
Err:502
Err:502

Kegiatan : Pengadaan
Pembangunan Peningkatan dan Perbaikan
Pagar Puskesmas Sarana
Girimulyo II)
Nilai total HPS : Pelayanan Kesehatan Err:502
Daftar Kuantitas dan Harga. Hasil klarifikasi terhadap penyedia jasa PT. Wastu
Anopama terlampir.
Nama
PT. Wastu Anopama No Jabatan Tanda tangan
Personil Pokja
……………………
30 Anggota 3. ……………….
Direktur

SEKRETARIAT DAERAH
###
Err:502
Err:502
Err:502

Kegiatan : (Pengadaan
Peningkatan Rehab
dan Pustu Sarana
Perbaikan
Pendoworejo, Rehab
Pelayanan Kesehatan Pustu Karangsewu,
Daftar Kuantitas dan Harga. Hasil klarifikasi terhadap penyedia jasa CV. Multi Citra
Graha terlampir.
Nama
CV. Multi Citra Graha No Jabatan Tanda tangan
Personil Pokja
……………………
30 Anggota 3. ……………….
Direktur
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

NOMOR : /PWS-Rehab Pustu/APBD/ PP/ XII/1899
TANGGAL : 30 Desember 1899
(30/12/1899) bertempat di Kantor ULP Kabupaten Kulon Progo, Pejabat Pengadaan
telah melaksanakan Rapat Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk pekerjaan:
Kegiatan : ( Relokasi Pustu
Pengadaan Tuksono,
Peningkatan Rehab
dan Pustu Sarana
Perbaikan
Pendoworejo, Rehab
Pelayanan Kesehatan Pustu Karangsewu,
Nilai total HPS : Pembangunan Pagar Puskesmas Girimulyo II)Err:502

1. Rapat dimulai pada pukul 10:00 WIB sampai dengan selesai.
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Pokja Pejabat Pengadaan dengan dihadiri oleh seluruh
anggota pokja dan dari pihak Pemenang Seleksi Sederhana.
3. Dari klarifikasi dan negosiasi tersebut menghasilkan :
No Uraian Keterangan
1 Daftar Kuantitas dan Harga; Disepakati / disetujui
2 Lampiran Penawaran Biaya; Disepakati / disetujui
3 Perbandingan antara biaya satuan penawaran dengan biaya Disepakati / disetujui

satuan yang berlaku/Harga Perkiraan Sendiri;
4 Harga Penawaran setelah Negosiasi menjadi: Disepakati / disetujui

………………………………………….
Atas dasar kesepakatan ini, maka Pokja Pejabat Pengadaan akan melaporkan
hasilnya dan mengusulkan penetapan harga kontrak perencanaan teknis kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Nama Perusahaan POKJA PEJABAT PENGADAAN
Nama
PT. Tri Patra Konsultan No Jabatan Tanda tangan
Personil Pokja
…………………………
30 Anggota 3. ……………….
Direktur
BUPATEN KULON PROGO
ARIAT DAERAH
ANAN PENGADAAN
NAN PENGADAAN
ulon Progo 55651 Telp (0274) 773010,
o.id, website : www.kulonprogokab.go.id
BUPATEN KULON PROGO
ARIAT DAERAH
ANAN PENGADAAN
NAN PENGADAAN
ulon Progo 55651 Telp (0274) 773010,
BUPATEN KULON PROGO
ARIAT DAERAH
ANAN PENGADAAN
NAN PENGADAAN
ulon Progo 55651 Telp (0274) 773010,
BUPATEN KULON PROGO
ARIAT DAERAH
ANAN PENGADAAN
NAN PENGADAAN
ulon Progo 55651 Telp (0274) 773010,
#REF!
SEKRETARIAT DAERAH
Wates, 30 Desember 1899

Hal : PENYERAHAN POKJA
Kepada Yth.
#REF!
Di Wates
Dengan ini, mengharap kehadiran bapak/ibu/saudara pada :
Hari : Tuesday
Tanggal : 01 February 2017
Pukul : 08.00-16.00 WIB
Tempat : ULP Kulon Progo Komplek Pemkab Kab. Kulon Progo
Jl. Perwakilan No.1 Wates, Kulon Progo.
Acara : Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
Untuk Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD
Keterangan : (Membawa
printout seluruh Rehab Pustu
dokumen Pendoworejo,
penawaran Rehab Pustu
dan dokumen kulifikasi.
Menghadirkan seluruh tenaga ahli yang diusulkan untuk pekerjaan ini dan
kelengkapan administrasi aslinya :
- Ijazah, SKA/SKT, KTP, NPWP, Curiculum Vitae, Referensi
Pengalaman
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pokja ULP
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Nomor : ###
Hal : ###
Kepada Yth.
#REF!
Di Wates
Hari : Tuesday
Pukul : 08.00-16.00 WIB
Acara : Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
Untuk Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD
Keterangan : (Membawa
printout seluruh Rehab Pustu
dokumen Pendoworejo,
penawaran Rehab Pustu
dan dokumen kulifikasi.
Pengalaman
Pokja ULP
SEKRETARIAT DAERAH
Err:502
Nomor : ###
Hal : ###
Kepada Yth.
#REF!
Di Wates
Hari : Tuesday
Pukul : 08.00-16.00 WIB
Acara : Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya.
Keterangan : Membawa printout seluruh dokumen penawaran dan dokumen kulifikasi.
Pengalaman

Pokja ULP
Nama CITRA KARTIKA KONSTRUKSI ,PT
NPWP 71.989.812.4-544.000
Alamat Kembang RT 17 RW 09 Margosari Pengasih
Telp 0274775223
Fax
Email ckkonstruksi2015@gmail.com
Pemilik Novida Kartika Hadhi
Nama No KTP Alamat Saham
Lembar %
Drs, H. Sri ### Durungan 300.0 20.00
Novida Kartika Hadhi
Manahara R ### Jl. Pisok N 68.0 70.10
Ricky Conrad Tigor P
Nama PT. PANJILARAS Engineering & Construction

NPWP 02.265.683.9-651.000
Alamat Jl. Raya Paiton - Besuki Km. 137, Sumberanyar - Paiton - Probolinggo
Telp 0335-773474
Fax 0335-773474
Email laskar_panjilaras@yahoo.com
Pemilik H. KAHAR KUSMIN, ST
Lembar %
H. KAHAR KUSMIN, ST
Nama PT. Putra Kharisma Sejahtera

NPWP 01.653.501.5-542.000
Alamat Perum Griya Arga Permai B.3, Besole, Trihanggo, Sleman
Telp 0274-545282
Fax 0274-581210
Email putra_kharisma_sejahtera@yahoo.co.id
Pemilik Dra. Anamin Nurul Jannah
Lembar %
Betty Alfun ### Jogokaryan800.0 10.00
Dra. Anamin Nurul Jannah
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA UNDANGAN PEMBUKTIAN

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua ribu sembilan belas (03/02/2020),
bertempat di Kantor ULP Kabupaten Kulon Progo, Pejabat Pengadaan telah melaksanakan Rapat
Undangan Pembuktian untuk pekerjaan:
Kegiatan : Rehab PustuPeningkatan
Pengadaan Pendoworejo, Rehab
dan PustuSarana
Perbaikan Karangsewu, Pembangunan
Pelayanan Kesehatan
Pagar Puskesmas Girimulyo II)

1. Rapat dimulai pada pukul 10:00 WIB sampai dengan selesai
2. Pembuktian dialakukan dengan cara mengundang 5 peserta dengan nilai tertinggi (berita acara
pembuktian terlampir)
Dokumen Kualifikasi
menyediakanfasilitas/peralatan/per
Memiliki sisa kemampuan paket

memiliki pengalaman pada Sub
untuk melaksanakan pekerjaan

Memiliki Surat Dukungan Bank
Kemampuan Dasar minimal
memiliki kemampuan untuk

Akta Pendirian/Perubahan
melaksanakan pekerjaan
SPT/PPh tahun terakhir

Memiliki personil untuk
Ket. LULUS/
No Nama Perusahaan
Bidang yang sesuai.
GUGUR
Pakta Integritas
NPWP sesuai
SIUJK sesuai
SBU sesuai
Nilai teknis
lengkapan
1 #REF! Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö #REF! LULUS

tidak masuk daftar
6 #REF! Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö #REF! pendek
tidak masuk daftar
tidak masuk daftar
tidak masuk daftar
tidak masuk daftar
Keterangan :
Ö : Memenuhi syarat
o : Tidak ada
x : Ada, tetapi tidak memenuhi syarat
3. Selanjutnya 5 (lima.) peserta yang memenuhi persyaratan ditetapkan dalam daftar pendek untuk
mengikuti tahap selanjutnya
mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
Lampiran 1. Evaluasi Administrasi Dokumen Kualifikasi
Pengawasan Gedung Setwan DPRD
Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor
NOMOR. 06/PWS-DPRD/POKJA JASA KONSULTANSI.4 /ULP-KP/II/2014
Tanggal : 24 Februari 2014
Peng
alam
an
Dokumen
palin Yang di evaluasi
g
SBU
Paja sedik
(RE it 1 Fasilitas & Peralatan sesuai Paket
k Fasili
202); (satu
tas Alat Memi
)
No. Nama Penyedia Jasa Nama Pimpinan Alamat Perusahaan Pakt liki Ket.
Isian NPW dala Alat Lab. Perle trans
a SIUJ SPT Pers
Kuali Peng P m ukur Jalan Alat ngka porta
Integ K Tahu onil
fikasi awas /PKP kuru Kom roda
ritas
Ged
n di Raya pan si Teta
terak
n unika dua p
ung wakt lapan /mek si Kant roda
hir
u 4 gan anika or. emp
(emp tana a
at) h
1 CV.ADEF ENGINEERINGIr.Dody Widodo JL. TEUKU UMAR NO. 03 B v v v v v v tahu
v v v v v v v Lengkap
n
terak
2 PT. Wastu Anopama Ir. Sunarno, MT Jl. Mangkuyudan No 40
v v v v v v hir
v v v v v v v Lengkap
Yogyakarta
Demblaksari RT 005,
3 PT. Tri Patra Konsultan Harjanto Baturetno, Banguntapan, v v v v v v v v v v v v v Lengkap
Kabupaten Bantul
JOGAHAN RT 25 RW 12,
BUMIREJO, LENDAH,
4 CV. REKA KUSUMA BUAIbnu Sutoro KULON PROGO, D.I. v v v v v v v v v v v v v Lengkap
YOGYAKARTA
5 PT. WIRA DARMA NUSA Sigit SuhendratmantDs 2, RT/RW 05/03, Gotakan,

Panjatan, Kulon Progo v v v v v v v v v v v v v Lengkap
GEDANGREJO,
6 CV. CIPTA BUANA SEJATRoharjo KARANGMOJO, v v v v v v v v v v v v v Lengkap
GUNUNGKIDUL,
DI.YOGYAKARTA
Jl. Bhayangkara 45 B Wates
7 CV. ERLANGGA PURA YULIANTO, ST Kulon Progo v v v v v v v v v v v v v Lengkap
Jl. Palagan Tentara Pelajar

8 CV. Multi Citra Graha Ir. Siswoyo Gg. Gambir No 21,Jongkang, v v v v v v v v v v v v v Lengkap
Sariharjo, Ngaglik
Terbah RT 09 RW 05 Kal.
9 CV. Pola Pembangunan Megawati ParmasariWates Kec. Wates Kab. Kulon v v v v v v v v v v v v v Lengkap
Progo
10 CV Bangun Cipta Persad Ir. Bambang Edy YaLedoksari,

Gunungkidul
Kepek, Wonosari,
v v v v v v v v v v v v v Lengkap
Keterangan : Dibuat di : Kulon Progo

+ = Ada/Sesuai Pada Tanggal : 24 FEBRUARI 2014
+* = Perlu klarifikasi
- = Tidak Ada/Tidak Sesuai
POKJA KONSULTANSI.4

1 Sapari, SH Ketua 1 …………………
2 0 Sekretaris 2 …………………
3 0 Anggota 3 …………………
4 #REF! Anggota 4 …………………
Lampiran
(kelengkapan dokumen)
DOKUM
TABEL
NILAI PENAWARAN EN
NO NAMA PERUSAHAAN KUALIFI KETERANGAN
(Rp.) PENAW
KASI
ARAN
1 2 5 6 7 9
1 PT. ANEKA BANGUN Rp. 2,321,321,000.00 Ö Ö Lengkap
CEMERLANG JAYA
2 CITRA KARTIKA Rp. 2,390,241,000.00 Ö Ö Lengkap
KONSTRUKSI ,PT
Keterangan :
Ö : Ada dan bisa dibuka
- : Tidak ada

1 Sapari, SH Ketua …………………
2 0 Sekretaris …………………
3 0 Anggota …………………
4 #REF! Anggota …………………
PT. ANEKA BANGUN CEME### Rp2,321,321,000.00

CITRA KARTIKA KONSTRUKS
### Rp2,390,241,000.00
Turun - Perbedaan Pembulatan Volume dengan BQ yang diuploa

Turun - Perbedaan Pembulatan Volume dengan BQ yang diupload

BA Konsultan Pengawasan Rehab Pustu 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA Konsultan Pengawasan Rehab Pustu 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Paket Lelang

Tanggal : 07 Maret 2023

Nama Paket : MANAJEMEN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN PENGEMBANGAN

Yang Menyerahkan, Penerima,

PENGADAAN BARANG DAN JASA PAKET PEKERJAAN

Paket : Paket 2 Jasa Konsultansi Perencanaan

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

BERITA ACARA REVIU PENGADAAN BARANG/JASA

Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD

Adapun hal-hal yang menjadi materi koordinasi adalah sebagai berikut :

Dibuat di : Kulon Progo

16 Jangka Waktu Penawaran :

17 Jangka Waktu Pelaksanaan :

SDP (STANDAR DOKUMEN PENGADAAN) PENGADAAN LANGSUNG

Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi

Menyatakan sepakat tentang hasil pembahasan Standar Dokumen Pengadaan

Adapun hasil pembahasan Standart Dokumen Pengadaan selengkapnya

Berita Acara ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan selanjutnya.

Dibuat di : Kulon Progo

Pejabat Pengadaan akan melaksanakan Seleksi dengan Prakualifikasi Dua File -

Sumber pendanaan : APBD Kulon Progo TA. 2020

4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Teknis APBD ( Relokasi

b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah 35%

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada 20%

e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%. 100%

2 Nama CV Bangun Cipta Persada

3 Nama PT. Tri Patra Konsultan

4 Nama CV. CITRAMATRA ARDHITAMA

5 Nama CV. REKA KUSUMA BUANA

6 Nama PT. Wastu Anopama

Alamat Jl. Mangkuyudan No 40 Yogyakarta

7 Nama CV. ERLANGGA PURA

Demblaksari RT 005, Baturetno,

Tegalmulyo Kepek Wonosari Gunungkidul

JOGAHAN RT 25 RW 12, BUMIREJO,

Jl. Bhayangkara 45 B Wates Kulon Progo

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Sumber pendanaan : APBD Kulon Progo TA. 2020

Dengan hasil sebagai berikut :

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan

Yang bersangkutan dan manajemennya tidak

kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

Komputer, printer, kamera

No Nama Perusahaan Formulir Isian Kualifikasi Ket.

Alat ukur di lapangan

1 CV. KURNIA TEHNIK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

Salah satu dan/atau semua pengurus

Pengalaman paling sedikit 1 dalam

SBU Jasa Konsultansi Lainnya

Alat Ukur (meteran/waterpas)

dalam daftar hitam

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI

Sumber pendanaan : APBD Kulon Progo TA. 2020

2. Data Personil Tenaga Ahli Tetap

Nama Perusahaan Pejabat Pengadaan

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI

Sumber pendanaan : APBD Kulon Progo TA. 2020

2. Data Personil Tenaga Ahli Tetap

Nama Perusahaan Pejabat Pengadaan

BERITA ACARA PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI

Sumber pendanaan : APBD Kulon Progo TA. 2020

2. Data Personil Tenaga Ahli Tetap