Berkas Ls Pulsa Telkomsel April Fix

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DPPKB
BIDANG PENYULUHAN DAN
PENGGERAKAN
Jl. Maskumambang No 4 Bandung Telp./Fax Bandung
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Penyuluhan dan Penggerakan
PPTK Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan
Dari :
Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
Tanggal : 11 April 2022
Nomor : KU.17.02/001/ PPTK. 01.05 / PBJ_Adm Keuangan /2022
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang / Jasa Tahun 2022
Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Bidang Penyuluhan

dan Penggerakan nomor : tanggal 11 Februari 2022 Dengan ID SIRUP 32851017.
Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan

Kegiatan :
dan Kesejahteraan Keluarga
Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana
Sub Kegiatan : (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R
dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
Pekerjaan : Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
Jl. Maskumambang No.4, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat
Lokasi :
40264, Indonesia
Pagu Anggaran : Rp. 202.400.000,-
DPA Perangkat Daerah : 2.14.0.00.0.00.01.0000
Kode Rekening : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Tahun Anggaran : 2022
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa sebagai berikut :
No. Uraian Barang / Jasa Kuantitas Satuan

1 Uang Pulsa 2024 Orang/Bulan
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Rita Amanah S.E.,M.Si

NIP. 19730513 199903 2 007
Tembusan:
Yth:
1. Pejabat Pembuat Komitmen

2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
DPPKB
PENGGERAKAN
Bandung, 12 April 2022

Nomor : KU.17.02/001/KPA.01.05/PPPBJ/2022 Kepada
Sifat : Biasa Yth.Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 Berkas Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader)
Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
(BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan
Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
di —
BANDUNG

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR,
BKL, PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)nomor KU.17.02/001/ PPTK. 01.05 /
PBJ_Adm Keuangan /2022 tanggal 11 April 2022, perihal sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami
minta saudara segera melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan

Program :
dan Kesejahteraan Keluarga
Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana
Kegiatan : (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R
dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
Pekerjaan : Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
Jl. Maskumambang No.4, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat
Lokasi :
40264, Indonesia
Pagu Anggaran : Rp. 202.400.000,-
DPA Perangkat Daerah : 2.14.0.00.0.00.01.0000
Kode Rekening : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :

1 Uang Pulsa 2024 Orang/Bulan
Kepala
Bidang Penyuluhan dan Penggerakan Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.

NIP. 19691206 198903 2 004
Tembusan:
Yth:
1. Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

2.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BIDANG PENYULUHAN DAN PENGGERAKAN
SUB KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA
DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
KELUARGA (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN
EKONOMI KELUARGA/UPPKS)

Nomor : KU.17.02/001-01.05/ Proses-PPK/2022 Kepada
Sifat : Segera Yth.Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 (satu) Lembar Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang

Perihal : Proses Pelaksanaan Pulsa
Pengadaan Langsung Barang/Jasa di -
BANDUNG
Sehubungan dengan Surat dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor :

KU.17.02/001/KPA.01.05/PPPBJ/2022 tanggal 05-04-2022 Perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang /
Jasa, maka dengan ini kami minta Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung
Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, untuk pelaksanaan:
1. Program : Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan dan

Kesejahteraan Keluarga
2. Kegiatan : Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader)
Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan
3. Pekerjaan : Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
4. Lokasi : Jl. Maskumambang No.4, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat 40264,
Indonesia
5. Pagu Anggaran : Rp. 202.400.000 ( Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
6. DPA-SKPD : Bidang Penyuluhan dan Penggerakan
7. Kode Rekening : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
8. Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
9. Tahun Anggaran : 2022
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:
1. Spesifikasi Teknis
2. HPS (Harga Perkiraan Sendiri)
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

NIP. 19691206 198903 2 004
LAMPIRAN SURAT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NOMOR : KU.17.02/001-01.05/ Proses-PPK/2022
TANGGAL : 13 April 2022
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader)
KEGIATAN : Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan
PEKERJAAN : Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
TAHUN ANGGARAN : 2022
LOKASI : Bidang Penyuluhan dan Penggerakan Jl. Maskumambang No 4 Bandung
Kuantitas Harga Satuan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Jumlah Harga (Rp.)
(Rp.)
Vol.1 Vol.2
Orang/
1 Uang Pulsa 2024 1 100.000,00 202.400.000,00
Bulan
Jumlah Sebelum Pajak Rp. 202.400.000,00
PPN 11% Rp. 0
Jumlah Total HPS Rp. 202.400.000,00
Pembulatan Rp. 202.400.000,00
Terbilang : Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
Catatan ; Harga Sudah Termasuk Pajak

NIP. 19691206 198903 2 004
KEPUTUSAN
NOMOR : KU.17.02/001-01.05/Kep.HPS-PPK/2022
TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PEKERJAAN BELANJA TAGIHAN TELEPON - UANG PULSA
a. bahwa, dalam rangka tercapainya nilai kewajaran dan batas tertinggi penawaran
Menimbang : pelaksanaan pengadaan barang/jasa Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR,
BKL, PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
b. bahwa, berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas, perlu
menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan Spesifikasi dan
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
1. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan
Mengingat : Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
2. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang – Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
tanggungjawab Keuangan Negara;
5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah
Pusat dan Daerah;
6. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri nomor 21 Tahun 2011;
1. Keputusan Walikota Bandung Nomor 954/Kep.1058-BPKA/2019 tentang Penunjukan

Memperhatikan: pejabat pengguna anggaran/pengguna barang/pejabat kuasa pengguna anggaran/kuasa
pengguna barang, bendahara penerimaan, bendahara pengeluaran, bendahara penerimaan
pembantu dan bendahara pengeluaran pembantu di lingkungan Pemerintah Kota Bandung
Tahun Anggaran 2022.
2. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Penyuluhan dan
Penggerakan Pemerintah Kota Bandung Nomor 954 /002 -DPPKB/2022 Tahun 2022
Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2022;
Penggerakan Pemerintah Kota Bandung Nomor 954 /002 -DPPKB/2022 Tahun 2022
Tentang Pembentukan Panitia/Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada DPPKB Pemerintah
Kota Bandung Tahun Anggaran 2022;
Penggerakan Pemerintah Kota Bandung Nomor 954 / 003 -DPPKB/2022 Tahun 2022
Tentang Pembentukan Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada DPPKB Pemerintah
Kota Bandung Tahun Anggaran 2022.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
KESATU :Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Tentang Penetapan Biaya Dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
KEDUA :HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu digunakan sebagai:
A. alat untuk menilai kewajaran harga penawaran dan / atau kewajaran harga satuan
B. dasar untuk menetapkan batas tertinggi penawaran yang sah dalam pengadaan barang /
pekerjaan konstruksi/jasa lainnya; dan
C. dasar untuk menetapkan besaran nilai jaminan pelaksanaan bagi penawaran yang nilainya
lebih rendah 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS
KETIGA :Nilai total HPS bersifat terbuka/tidak rahasia dan bukan sebagai dasar untuk menentukan besaran
kerugian negara;
KEEMPAT :HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu dihitung secara keahlian dan menggunakan data
yang dapat dipertanggungjawabkan;
KELIMA :HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu telah memperhitungkan keuntungan dan biaya
tidak langsung (overhead cost);
KEENAM :Total HPS merupakan hasil perhitungan HPS + Ppn.
Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal, 13 April 2022

NIP. 19691206 198903 2 004
Tembusan, disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan & Aset Kota Bandung.;

2. Kepala Bagian Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Kota Bandung .
LAMPIRAN:SURAT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOMOR : KU.17.02/001-01.05/Kep.HPS-PPK/2022
TANGGAL :13 April 2022
SPESIFIKASI DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
KEGIATAN : Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan
Jl. Maskumambang No.4, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat 40264,
LOKASI :
Indonesia
Kuantitas Harga Satuan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Jumlah Harga (Rp.)
(Rp.)
Vol.1 Vol.2
Orang/
1 Uang Pulsa 2024 1 100.000,00 202.400.000,00
Bulan
PPN 11% Rp. 0
Jumlah Total HPS Rp. 202.400.000,00

NIP. 19691206 198903 2 004
SPESIFIKASI
Sub KEGIATAN : Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan
Jl. Maskumambang No.4, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat 40264,
LOKASI :
Indonesia

1 Uang Pulsa 2024 ORANG/BULAN
Spesifikasi : Uang Pengganti
Pulsa/Kuota Internet
Paket Data Internet 50GB selama 30 hari


NIP. 19691206 198903 2 004

Dinas Pengendalian Penduduk Dan
Keluarga Berencana

Nomor : KU.17.02/001-01.05/SPPBJ-PPBJ/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Lampiran Yth.PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR

Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Jalan Windu No. 23
Paket Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa - Sub
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi di-
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan
Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK- BANDUNG
R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)

Dengan
ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor tanggal 28 Maret 2022 tentang
Pelaksanaan Paket Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa - Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional
bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS,
PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS) dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp
202.400.000 (Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah) termasuk PPN, kami nyatakan
diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
untuk [menyerahkan Jaminan Pelaksanaan untuk nilai paket di atas 202.400.000 (Dua Ratus Dua Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah)] dan menandatangani [Surat Perjanjian] paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam
Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga

Berencana
Pejabat Pembuat Komitmen
(Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si)

NIP. 19691206 198903 2 004
Tembusan Yth:
1. Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si. (Kuasa Pengguna Anggaran)

2. Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP)
3. WULAN DEWULANIA, SE (Pejabat Pengadaan)

Dinas Pengendalian Penduduk Dan
Keluarga Berencana
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Kontrak Lumsum
Paket Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
Nomor : KU.17.02/001/SPK/PPK/DPPKB/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DRA. HJ. SITI ROMLAH, M.SI

NIP : 196912061989032004
Berkedudukan di : Bidang Penyuluhan dan Penggerakan pada Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kota Bandung
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ; berdasarkan Surat Perjanjian Belanja Tagihan Telepon -
Uang Pulsa nomor KU.17.02/001//SPK/PPK/DPPKB/2022 tanggal 2 Maret 2021, bersama ini memerintahkan:
Nama : BAYU PUTUT ARIBOWO
Jabatan : OFFICER REGIONAL ENTERPRISE ACCOUNT MANAGEMENT JAWA BARAT
Berkedudukan di : Jalan Windu No. 23 Bandung
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Harga Kontrak : Rp. 202.400.000,00
2. Lingkup Pekerjaan : Jasa Akses Internet
3. Tanggal mulai kerja: :18 April 2022
4. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak ;
5. Waktu Penyelesaian : selama 22 Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 10 Mei 2022
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Untuk dan atas nama DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
Dra. Hj. SITI ROMLAH, M.Si

NIP. 196912061989032004
Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR
BAYU PUTUT ARIBOWO

OFFICER REGIONAL ENTERPRISE ACCOUNT MANAGEMENT JAWA BARAT

DPPKB
PENGGERAKAN
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP) BARANG
Nomor: KU.17.02/001-01.05/SPP-PPK/2022
Kepada
Yth. OFFICER REGIONAL ENTERPRISE

ACCOUNT MANAGEMENT JAWA
BARAT /Pimpinan/Toko/Sdr PT.
TELEKOMUNIKASI SELULAR
Jalan Windu No. 23
di-
BANDUNG
Sehubungan dengan Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan
Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan
Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa pada
PD/Unit Kerja Bidang Penyuluhan dan Penggerakan, dengan ini kami memerintahkan kepada
Saudara:
Nama : PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR
Alamat : Jalan Windu No. 23 Bandung
Yang dalam hal ini diwakili : BAYU PUTUT ARIBOWO

oleh
OFFICER REGIONAL ENTERPRISE ACCOUNT MANAGEMENT JAWA

Selaku :
BARAT
Untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :

1. Rincian Barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah
disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 202.400.000 (Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Tahun Anggaran 2022 DPA Bidang Penyuluhan dan Penggerakan Kode Rekening
2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 22 (Dua Puluh Dua) hari kalender, dimulai tanggal
18 April 2022 , pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 10 Mei
2022 (di hari Kalender), dikirimkan ke alamat Jl Maskumambang No.4 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah penyedia
menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan
yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas
nama PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR pada Bank BNI dengan nomor rekening
0014496387
Demikian Surat Perintah Pengiriman ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

NIP. 19691206 198903 2 004
Catatan:
 Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead cost).
 PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan).

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA
Jl. Maskumambang No 4 Bandung
SURAT PESANAN
Nomor: KU.17.02/001/01.05/PPBJ/SP/2022

Kepada
Yth. OFFICER REGIONAL ENTERPRISE ACCOUNT
MANAGEMENT JAWA BARAT /Pimpinan/Sdr
PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR
Alamat Jalan Windu No. 23
di-
BANDUNG
Sehubungan dengan Kegiatan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa pada PD/Unit Kerja Dinas
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana dengan ini kami mengajukan pesanan langsung
kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:
Uraian Kuantitas Harga Satuan

No. Satuan Jumlah Harga (Rp.)
Pekerjaan (Rp.)
Vol.1 Vol.2
1 Uang Pulsa 2024 1 Orang/Bulan 100.000,00 202.400.000,00
PPN 11% Rp. 0
Jumlah Total Rp. 202.400.000,00

Dengan ketentuan :
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah
disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 202.400.000 (Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota Bandung Tahun
Anggaran 2022 DPA Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kode Rekening
2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 22 (Dua Puluh Dua) hari kalender, dimulai tanggal 18
April 2022 , pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 10 Mei 2022 (di
hari kalender), dikirimkan ke alamat Jln. Maskumambang no.04 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah penyedia
menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang
dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama PT.
TELEKOMUNIKASI SELULAR pada Bank BNI dengan nomor rekening 0014496387
Demikian Surat Pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN
WULAN DEWULANIA, SE
NIP. 19810116 201001 2 002
Catatan:
a. Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead cost).
b. PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan).
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

KU.17.02/001-01.05/SPMK-PPK/2022
Paket Pekerjaan : Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

NIP : 196603191997032001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada Bidang Penyuluhan dan Penggerakan
berdasarkan SP nomor KU.17.02/001-01.05/SP-PPBJ/2022 tanggal 18 April 2022, dengan ini memberikan perintah
kepada:
2. Nama : BAYU PUTUT ARIBOWO

Selaku Penyedia Jasa Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
Untuk segera memulai pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: Penyedia Barang;

2. Tanggal mulai kerja: 18 April 2022;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama 22 (Dua Puluh Dua) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai dan
diterima paling lambat tanggal 10 Mei 2022 (dihari Kalender)
5. Hasil Pekerjaan: Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Langsung
Jasa Lainnya dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-
syarat Umum Kontrak.
Bandung , 18 April 2022

Untuk dan atas nama
Bidang Penyuluhan dan Penggerakan
Pemerintah Kota Bandung

NIP. 19691206 198903 2 004
Catatan:
1. Surat Perintah Mulai Kerja ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya.
Bandung, 10 Mei 2022

Nomor : 001/PPHP/TELKOMSEL/2022 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - di —

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan
BANDUNG
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa , maka kami
selaku Penyedia mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk menyerahkan
hasil pekerjaan.
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
BAYU PUTUT ARIBOWO

OFFICER REGIONAL ENTERPRISE
ACCOUNT MANAGEMENT JAWA BARAT
DPPKB
PENGGERAKAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: KU.17.02/001-01.05/BAPP-PPK/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua , Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si
Berdasarkan surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan oleh PT. TELEKOMUNIKASI

SELULARNomor: 001/PPHP/TELKOMSEL/2022, maka pekerjaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa
Lainnya Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa sesuai Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) nomor KU.17.02/001-
01.05/SPMK-PPK/2022 tanggal 18 April 2022, setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan
kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan sebagai
berikut:
1. Kesesuaian Spesifikasi sesuai;
2. Kesesuaian Jumlah sesuai;
3. Ketepatan Waktu Penyelesaian Pekerjaan tepat.

NIP. 19691206 198903 2 004
Catatan:
1. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak
dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia untuk
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Pelaksanaan perbaikan bisa dilakukan berulang
kali, sampai dengan diterimanya hasil pekerjaan.
2. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak
maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menandatangani Berita Acara Serah Terima.
3. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak tepat waktu maka PPK memberlakukan sanksi/denda
sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
LAMPIRAN :BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR : KU.17.02/001-01.05/BAPP-PPK/2022
TANGGAL : 10 Mei 2022
PEKERJAAN BELANJA TAGIHAN TELEPON - UANG PULSA SUB KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL
BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR,
BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/UPPKS)
Keterangan
No. Uraian Pekerjaan Vol 1 Vol 2 Satuan Tipe
Spesifikasi Jumlah Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Uang Pulsa 2024 1 Orang/Bulan √ √ √
*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai dan tidak tepat waktu diberikan
tanda x.

NIP. 19691206 198903 2 004
DPPKB
PENGGERAKAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: KU.17.02/001-01.05/BASTHP-PPK/2022
dibawah ini:
NIP : 19691206 198903 2 004
Alamat : Jl Maskumambang No 4, Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Alamat : Jalan Windu No. 23 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Pemeriksaan Pekerjaan, maka dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa
Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa oleh PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR sesuai dengan ketentuan
dalam Kontrak.
Sebagai tindak lanjut, maka:
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama pekerjaan ini tetap mengacu pada
ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang nomor KU.17.02/001-01.05/SPP/PPK/2022 tanggal 18
April 2022 dan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan;
Yang Menerima;
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
BAYU PUTUT ARIBOWO

OFFICER REGIONAL ENTERPRISE ACCOUNT
NIP. 19691206 198903 2 004
MANAGEMENT JAWA BARAT
LAMPIRAN :BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : KU.17.02/001-01.05/BASTHP-PPK/2022
PEKERJAAN BELANJA TAGIHAN TELEPON - UANG PULSA SUB KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL
BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR,
BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/UPPKS)
Keterangan
No. Uraian Pekerjaan Vol 1 Vol 2 Satuan Tipe
Spesifikasi Jumlah Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Uang Pulsa √ √ √
Spesifikasi : Uang Pengganti 2024 1 Orang/Bulan
*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai dan tidak tepat waktu diberikan
tanda x.

BAYU PUTUT ARIBOWO

NIP. 19691206 198903 2 004
DPPKB
PENGGERAKAN

Nomor : KU.17.02/001-01.05/Laporan-PPK/2022 Kepada
Sifat : Biasa Yth.Pengguna Anggaran /
Lampiran : - Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Laporan Penyerahan di —
Hasil Pekerjaan
BANDUNG

Berdasarkan berita acara serah terima hasil pekerjaan nomor KU.17.02/001-01.05/BASTHP-

PPK/2022 , tanggal 10 Mei 2022 untuk pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa Sub Kegiatan
Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan
Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS), dengan
metode pengadaan langsung.

Dengan ini, pejabat pembuat komitmen, melaporkan sesuai dengan tugas pokok dan
kewenangannya telah melakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan terhadap kriteria/spesifikasi
pekerjaan dengan kesimpulan bahwa PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR telah memenuhi ketentuan
dalam kontrak. Selanjutnya, pejabat pembuat komitmen menyerahkan pekerjaan kepada pengguna
anggaran / kuasa pengguna anggaran. Demikian untuk menjadi maklum.

NIP. 19691206 198903 2 004
DPPKB
PENGGERAKAN

Nomor : KU.17.02/001-01.05/PAP-KPA/2022 Kepada
Sifat : - Yth.Sdr. Pejabat Pemeriksa

Lampiran : - Hasil Pekerjaan

Perihal : Pemeriksaan Administratif di —
Pekerjaan
BANDUNG
Berdasarkan Surat Laporan Penyerahan Pekerjaan

Nomor KU.17.02/001-01.05/Laporan-PPK/2022, maka dengan ini kami minta saudara melakukan
pemeriksaan administratif Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa , sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pemeriksaan administratif dimaksud adalah pemeriksaan administratif proses pengadaan langsung

barang/jasa lainnya sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, meliputi
dokumen:

1. Program/penganggaran;
2. Surat penetapan PPK;
3. Dokumen perencanaan pengadaan;
4. Rup/sirup;
5. Dokumen persiapan pengadaan;
6. Dokumen pengadaan langsung penyedia;
7. Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya; dan
8. Dokumen serah terima hasil pekerjaan.
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Pengguna Anggaran/
(Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.)

NIP. 19691206 198903 2 004
DPPKB
PENGGERAKAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

PEKERJAAN
Nomor: KU.17.02/001-01.05/BAPAP-PPHP/2022
dibawah ini:
Nama : Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.
Alamat : Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana
Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pekerjaan

Nomor KU.17.02/001-01.05/PAP-KPA/2022 tanggal 10 Mei 2022, maka setelah dilakukan pemeriksaan dokumen
administratif secara seksama hasil pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa , maka dapat disimpulkan
bahwa secara administratif hasil pekerjaan telah lengkap dan sesuai.
Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

NIP. 19691206 198903 2 004
Catatan:
 Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP melalui PA/KPA

memerintahkan Pejabat Penandatanganan Kontrak untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan
dokumen administratif.
LAMPIRAN :BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

NOMOR : KU.17.02/001-01.05/BAPAP-PPHP/2022
BELANJA TAGIHAN TELEPON - UANG PULSA

SUB KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN
DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI
KELUARGA/UPPKS)
Ada / Lengkap /
No. Data Administratif Keterangan Catatan
Tidak Ada Tidak Lengkap
1 2 3 4 5 6
1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran
2 Rencana Umum Pengadaan
3 SK PPK dan PPBJ
4 Nota Dinas PPTK ke PA
5 Surat dari PA ke PPK
6 Surat dari PPK ke Pejabat Pengadaan
7 Berita Acara Hasil Survei Harga
8 Undangan Pengadaan Langsung
9 Surat Penawaran
10 Pakta Integritas
11 Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran
12 Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
13 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
14 Laporan Hasil Pemilihan Penyedia Pengadaan Langsung
15 Pengumuman Penyedia Pengadaan Langsung
16 Surat Perintah Kerja (SPK)
17 Surat Perintah Pengiriman (untuk barang)
18 Surat Perintah Mulai Kerja (untuk jasa lainnya)
19 Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
20 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
21 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
22 Laporan Penyerahan Hasil Pekerjaan
23 Pemeriksaan Administratif Pekerjaan
24 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Pekerjaan
25 Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan
26 Berita Acara Pembayaran
27 Kwitansi
28 Faktur
*) Keterangan diisi dengan nomor surat, Laporan ada dan lengkap diberi tanda √, sedangkan laporan tidak ada atau
tidak lengkap diberikan tanda x. catatan diisi dengan keterangan yang merangkum keduanya atau keterangan lain
yang ditemukan jika ada.

NIP. 19691206 198903 2 004
DPPKB
PENGGERAKAN
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: KU.17.02/001-01.05/BAPHP-PPK/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua , Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

Alamat : Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.
Jabatan : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana
Berdasarkan surat Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan

nomor KU.17.02/001-01.05/BASTHP-PPK/2022 tanggal 10 Mei 2022, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK
KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
KESATU. Sebagaimana dalam lampiran ini.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen
(Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.) (Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si)
NIP. 19691206 198903 2 004 NIP. 19691206 198903 2 004
LAMPIRAN :BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : KU.17.02/001-01.05/BAPHP-PPK/2022
BELANJA TAGIHAN TELEPON - UANG PULSA

SUB KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN
KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/UPPKS)
No. Uraian Pekerjaan Vol 1 Vol 2 Satuan Tipe Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
1 Uang Pulsa 2024 1 Orang/Bulan
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si. Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si
NIP. 19691206 198903 2 004 NIP. 19691206 198903 2 004
DPPKB
Jl. Maskumambang No 4 Bandung
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor: KU.17.02/001-01.05/BAP-PPK/2022
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Pada Bidang Penyuluhan dan Penggerakan
Alamat : Jl. Maskumambang No 4 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

OFFICER REGIONAL ENTERPRISE ACCOUNT MANAGEMENT JAWA BARAT PT.
Jabatan :
TELEKOMUNIKASI SELULAR
Alamat : Alamat Jalan Windu No. 23 Bandung
Berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor KU.17.02/001/01.05/PPBJ/SP/2022 tanggal 18 April 2022
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor KU.17.02/001-01.05/BASTHP-PPK/2022 tanggal 10 Mei
2022.
3. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor KU.17.02/001-01.05/BAPP-PPK/2022 tanggal 10 Mei 2022
Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa .
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100 % dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :
Sub Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan
Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi
Keluarga/UPPKS)
Pekerjaan : Pekerjaan Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
DPA SKPD / Kode Rekening : Bidang Penyuluhan dan Penggerakan / 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
Besar Biaya : Rp. 202.400.000 (Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
Pembiayaan : APBD Pemerintah Kota Bandung TA 2022
Dengan perincian sebagai berikut

Jumlah yang dibayarkan = Rp. 202.400.000
Terbilang : Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah.

Potongan PPN = Rp. 0
Potongan PPh = Rp. 0
Jumlah Pembayaran Bersih = Rp. 202.400.000
Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di transfer ke dalam
Rekening PIHAK KEDUA atas nama PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR pada Bank BNI dengan nomor rekening
0014496387
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Anggaran
PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR.

NIP. 19691206 198903 2 004
BAYU PUTUT ARIBOWO
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor: 001/BAPP-TELKOMSEL/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

Alamat : Alamat Jalan Windu No. 23 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Alamat : Jl. Maskumambang No 4 Bandung
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor KU.17.02/001/SPK/PPK/DPPKB/2022 tanggal 18 April 2022

2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor KU.17.02/001-01.05/BASTHP-PPK/2022 tanggal 10 Mei
2022
Dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan Belanja
Tagihan Telepon - Uang Pulsa telah mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan
dan spesifikasi teknik dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
BAYU PUTUT ARIBOWO

NIP. 19691206 198903 2 004
Mengetahui / Menyetujui

NIP. 19691206 198903 2 004
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Nomor Bukti : 001/KWT-TELKOMSEL/2022
Mata Anggaran : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0059
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Jumlah Uang :
Rp. 202.400.000,-
Terbilang
" Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah"
Untuk Pembayaran : Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa di Bidang Penyuluhan dan Penggerakan
Pemerintah Kota Bandung Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB,
BKR, BKL, PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
Penerima Uang
BAYU PUTUT ARIBOWO

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si. Azkiah Khodimatul Haque, S.Psi

NIP. 19691206 198903 2 004 NIP. 19960813 202012 2 014
Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa

di-
BANDUNG
FAKTUR
Nomor : 001/FKTR-TELKOMSEL/2022
Kuantitas
No. Jenis Barang Satuan Ukuran Harga Satuan (Rp.) Total Harga (Rp.)
Vol 1 Vol 2
Uang Pulsa
Spesifikasi : Uang Pengganti Orang/Bulan 2024 1 100.000,00 202.400.000,00
PPN 11% Rp. 0
Total Harga Rp. 202.400.000,00
Terbilang: Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

BAYU PUTUT ARIBOWO

NIP. 19691206 198903 2 004
Kepada :
Yth. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Belanja Tagihan Telepon - Uang Pulsa
di-
BANDUNG
S U R A T J A L A N
Nomor : 001/SJ-TELKOMSEL/2022
Kuantitas
No. Jenis Barang Satuan Ukuran Keadaan Baik Keadaan Tidak Baik
Vol 1 Vol 2

Uang Pulsa √

Spesifikasi : Uang Pengganti Orang/Bulan 2024 1

BAYU PUTUT ARIBOWO

NIP. 19691206 198903 2 004

Berkas Ls Pulsa Telkomsel April Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Ls Pulsa Telkomsel April Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Bidang Penyuluhan

Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan

No. Uraian Barang / Jasa Kuantitas Satuan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rita Amanah S.E.,M.Si

1. Pejabat Pembuat Komitmen

Bandung, 12 April 2022

Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan

No. Uraian Barang / Jasa Kuantitas Satuan

Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si.

1. Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Sehubungan dengan Surat dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor :

1. Program : Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan dan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kuantitas Harga Satuan

Jumlah Sebelum Pajak Rp. 202.400.000,00

PPN 11% Rp. 0

Jumlah Total HPS Rp. 202.400.000,00

Pembulatan Rp. 202.400.000,00

Terbilang : Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Catatan ; Harga Sudah Termasuk Pajak

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

1. Keputusan Walikota Bandung Nomor 954/Kep.1058-BPKA/2019 tentang Penunjukan

KEDUA :HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu digunakan sebagai:

KEENAM :Total HPS merupakan hasil perhitungan HPS + Ppn.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

Tembusan, disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan & Aset Kota Bandung.;

LAMPIRAN:SURAT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kuantitas Harga Satuan

Jumlah Sebelum Pajak Rp. 202.400.000,00

PPN 11% Rp. 0

Jumlah Total HPS Rp. 202.400.000,00

Pembulatan Rp. 202.400.000,00

Terbilang : Dua Ratus Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Catatan ; Harga Sudah Termasuk Pajak

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

No. Uraian Barang / Jasa Kuantitas Satuan

Spesifikasi : Uang Pengganti

Paket Data Internet 50GB selama 30 hari

Bandung, 14 April 2022

Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Lampiran : 1 (satu) Lampiran Yth.PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR

Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga

(Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si)

1. Dra. Hj. Siti Romlah, M.Si. (Kuasa Pengguna Anggaran)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRA. HJ. SITI ROMLAH, M.SI

2. Lingkup Pekerjaan : Jasa Akses Internet

3. Tanggal mulai kerja: :18 April 2022

4. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak ;

Bandung, 18 April 2022

Dra. Hj. SITI ROMLAH, M.Si

Menerima dan menyetujui :