Tahun Anggaran : 2022

PEMERINTAH PROVINSI BALI

No. Rekening : 01 05.00337-6

Sudah terima dari : BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH PROVINSI BALI

Jumlah uang :
Rp. 79.391.250,-

Terbilang :
# Tujuh Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu
Dua Ratus Lima Puluh Rupiah #

Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap I atas pekerjaan Pembangunan Laboratorium Komputer

Di SMAN 1 Susut sesuai perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
Fisik Bidang Pendidikan SMA pada Sekolah Menengah Atas Tahun
Anggaran 2022 Nomor: B.31.027/31472/SMA/DIKPORA Tanggal 19 Mei
2022 dan SK Gubernur Bali Nomor: 264/03-A/HK/2022 Tanggal 19 Maret
2022

Mengetahui/Menyetujui; Bali,
Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Pelaksana Swakelola Pembangunan
Laboratorium Komputer Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer
SMAN 1 Susut SMAN 1 Susut
Ketua Bendahara

materai

( I Wayan Sudana ) ( I Gede Gora Wira Pratama,A.Md )

Yang Mengajukan , Mengetahui/Menyetujui :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan SMA Olahraga Provinsi Bali selaku
Sub.Kegiatan Pembangunan Ruang Pengguna Anggaran
Laboratorium Komputer

Drs. I Nyoman Ratmaja, M.Pd Dr. KN Boy Jayawibawa

Pembina Tk, I Pembina Utama Madya
NIP. 19641231 198703 1 241 NIP. 19651130 199203 1 010

Diajukan ke PA/PB
Bendahara Pengeluaran
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali

I Ketut Catur Muliawan, ST.MM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19800616 201407 1 001
 Susut, 23 Juni 2022

Nomor : Yth.Kepada :
Lampiran : - Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan
Perihal : Permohonan Pembayaran dan Olahraga Provinsi Bali Selaku
Tahap I Pengguna Anggaran
Di
Denpasar

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut

Sub. Kegiatan Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer Tahun Anggaran 2022 (DAK) pada
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas yang pelaksanaanya dipercayakan kepada
Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerja (Kontrak):

Nomor : B.31.027/31472/SMA/DIKPORA
Tanggal : 19 Mei 2022

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) diatas, maka dengan ini kami mohon pembayaran
Tahap I sebesar 25 % X Rp. 317.565.000,- = Rp. 79.391.250,- (Tujuh Puluh Sembilan Juta Tiga
Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah) sesuai dengan perincian
penggunaan uang untuk Tahap I terlampir.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sukawati, 23 Juni 2022

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut
Ketua,

I Wayan Sudana
 BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP I
Nomor : B.31.027/ 31472 /SMA/DIKPORA

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Dr.KN.Boy Jayawibawa
NIP : 19651130 199203 1 010
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olahraga Provinsi Bali selaku Pengguna Anggaran.
Alamat : Dinas Pendidikan Kepemudaan Dan Olahraga Provinsi Bali
Jl. Raya Puptan Niti Mandala Denpasar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Bali yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Wayan Sudana

Jabatan : Ketua Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer di
SMAN 1 Susut
Alamat : Br. Lumbuan, Sulahan Susut- Bangli
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Pembangunan Ruang Laboratorium
Komputer SMAN 1 Susut , beralamat di Jalan Putra Yudha Lumbuan Susut Bangli selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja(Kontrak) :

Nomor : B.31.027/31472/SMA/DIKPORA
Tanggal : 19 Mei 2022

Maka pihak kedua berhak mendapatkan pembayaran Tahap I sebesar 25% x Nilai Kontrak = 25
% X Rp. 317.565.000,- = Rp. 79.391.250,- (Tujuh Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus
Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Kedua belah pihak sepakat atas pembayaran tersebut melalui Bank Pembangunan Daerah Bali
Kantor Cabang Pembantu Kayu Ambua , Nomor Rekening : 01 05.00337-6 atas nama
Kelompok Pembangunan Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut dan Olahraga Provinsi Bali
Ketua, Selaku Pengguna Anggaran

I Wayan Sudana Dr. KN Boy Jayawibawa

Pembina Utama Madya
NIP. 19651130 199203 1 010
 RINGKASAN KONTRAK PENGADAN BARANG/JASA KONSTRUKSI
SKPD :
Kode Rekening :
Jumlah Biaya / Kontrak :
Untuk Pembayaran :
.
Nama Bank :
Rekening :
Nama Penyedia Jasa/Rekanan :
Kualifikasi :
Alamat :
Nama Direktur :
Surat Perjanjian Kerja Nomor :
Tanggal :
Surat Perintah Mulai Kerja Nomor :
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan :
Jangka Waktu Pemeliharaan :
Denda : Per-hari :- 1/1000/ Rp. –
Addendum : Tgl. - No. –
Perihal Addendum : -
SPM : 1. Tgl. No. Sebesar Rp. –
2. Tgl. No. Sebesar Rp. –
3. Tgl. No. Sebesar Rp. –
Catatan :
1. Kep. Persetujuan Penetapan Pemenang :
2. Kep. Penunjukan Pelaksanaan :
3. Jaminan Uang Muka :
4. Jaminan Pelaksanaan :
 Pembayaran Menurut Perjanjian Relasi Pembayaran
Jumlah Uang Ket.
(Rp.)
Pembay. Prosentase Jumlah Uang SP2D
Angs. (Rp.)
Pekerjaan Tanggal Nomor
Selesai
Uang 25%
Muka
Jumlah

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Bali,

Kelas Laboratorium Komputer SMAN 1 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Susut Olahraga Provinsi Bali selaku
Ketua, Pengguna Anggaran

( I Wayan Sudana ) Dr. KN Boy Jayawibawa

Pembina Utama Madya
NIP. 19651130 199203 1 010
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : I Wayan Sudana

Jabatan : Ketua Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium
Komputer SMAN 1 Susut
Pekerjaan : Pembangunan 1 Unit Ruang Laboratorium Komputer di SMAN 1
Susut
Nilai Kontrak : Rp. 317.565.000,-
Alamat : Br. Lumbuan, Sulahan Susut- Bangli
Nomor Rekening Bank : 01 05.00337-6

Menyatakan bahwa Nomor Rekening Bank tersebut diatas memang benar masih aktif dan atas nama
Kelompok Pembangunan Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut

Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap resiko yang diakibatkan bila nomor rekening tersebut
tidak benar dan dalam keadaan tidak aktif /telah ditutup oleh pihak bank.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Susut, 27 Juni 2022

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut
Ketua,

( I Wayan Sudana )
 RINCIAN PENGGUNAAN UANG MUKA
Pekerjaan : Pembangunan 1 Unit Ruang Laboratorium Komputer SMAN 1
Susut
Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas
Sub. Kegiatan : Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer
Kontrak : B.31.027/31472/SMA/DIKPORA
Tanggal Kontrak : 19 Mei 2022
Nilai Kontrak : Rp. 317.565.000
SPMK :
Tanggal SPMK :
Tahun : 2022

Harga Jumlah
Satuan Pengajuan
Realis
No Uraian asi Pengajua Jumlah Unit/
Kebutuh s/d n Kumulati Satua
an tahap sekarang f n
lalu
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9
A Material/Bahan

1 Papan Nama Kegiatan 1,00 1,00 1,00 unit 250.000 250.000

- Topi Pelindung (Safety
2 Helmet) ; 12,00 12,00 12,00 Bh 35.000 420.000
- Pelindung Pernafasan Dan
3 Mulut (Masker); 5,00 5,00 5,00 Box 37.800 189.000
- Rompi keselamatan (safety
4 vest); 12,00 12,00 12,00 Bh 15.000 180.000

5 - Perlengkapan P3K 1,00 1,00 1,00 Set 100.000 100.000

6 - Hand Sanitiser 1,00 1,00 1,00 bh 100.000 100.000

7 Pasir Urug 4,13 4,50 4,50 m3 137.000 616.500

8 Batu Kali 11,00 12,00 12,00 m3 302.500 3.630.000

9 Semen Portland 40 Kg 199,00 97,00 97,00 zak 52.000 5.044.000

10 Pasir Pasang 67,00 32,00 32,00 m3 205.000 6.560.000

11 Sirtu 9,00 9,00 9,00 m3 121.700 1.095.300

12 Kayu kelas III 4,50 4,50 4,50 m3 2.340.000 10.530.000

13 Paku 5 cm – 12 cm 37,00 32,00 32,00 kg 20.000 640.000

14 Minyak bekisting 16,00 16,00 16,00 liter 78.000 1.248.000

 15 Besi Ø 12 mm 682,00 682,00 682,00 kg 9.800 6.683.600

16 Besi Ø 8 mm 285,00 285,00 285,00 kg 9.800 2.793.000

17 Kawat Beton 18,00 18,00 18,00 kg 21.800 392.400

18 Pasir beton 2,50 2,50 2,50 m3 184.900 462.250

19 Kerikil (Maks 30 mm) 3,00 3,00 3,00 m3 256.250 768.750

20 Batako 1.711,00 1.711,00 1.711,00 buah 2.300 3.935.300

21 Balok kayu 0,50 0,50 0,50 m3 8.240.000 4.120.000

22 Lem kayu 4,00 4,00 4,00 kg 27.500 110.000

Perlengkapan Kerja
23 (cetok,benang,ember,dll) 1,00 1,00 1,00 ls 15.900,00 15.900
Total Bahan / Material 49.884.000

B Upah Tenaga

1 Pekerja 124,00 124,00 124,00 oh 95.000 11.780.000

Tukang ( Tukang batu,
Tukang Kayu,tukang besi dan
2 tukang cat) 102,00 102,00 102,00 oh 120.000 12.240.000

3 Tukang Style Bali - - - oh 120.000 -

Total Upah Tenaga 24.020.000

TOTAL PENGAJUAN 73.904.000

Pajak 11% ( Bahan/Material Bangunan ) 5.487.240
TOTAL 79.391.240

DIBULATKAN 79.391.250

Terbilang : Tujuh Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah

Susut, 27 Juni 2022

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut
Ketua,

( I Wayan Sudana )
 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN UANG MUKA
Nomor : …/…/VI/2022 ( nomer komite)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Wayan Sudana
Jabatan : Ketua Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium
Komputer SMAN 1 Susut
Alamat : Br. Lumbuan, Sulahan Susut- Bangli

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar uang muka ini kami gunakan untuk Pekerjaan Belanja
Pembangunan 1 Unit Ruang Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut sebesar Rp. 79.391.250,-
( Tujuh Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah ) ,
yang kami terima sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) :

Nomor Kontrak : B.31.027/31472/SMA/DIKPORA

Tanggal : 19 Mei 2022

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.
Susut, 27 Juni 2022
Pelaksana Swakelola Pembanguan Ruang
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut
Ketua,

( I Wayan Sudana )
Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan
Sekolah Menengah Atas BERTIA ACARA PERSETUJUAN
PEMBAYARAN UANG MUKA

Pekerjaan : Pembangunan Ruang Nomor : B.31.027/31472/SMA/DIKPORA

Laboratorium Komputer Tanggal : 19 Mei 2022
Lokasi : Kabupaten Bangli

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dr.KN.Boy Jayawibawa
Jabatan : KepalaDinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olahraga Provinsi Bali selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Raya Puputan Niti Mandala Renon – Denpasar
Dalam hal ini bertidak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Bali yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama : I Wayan Sudana
Jabatan : Ketua Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer
SMAN 1 Susut
Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa:
Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas
Sub. Kegiatan : Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer
Pekerjaan : Pembangunan 1 Unit Ruang Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut
Nomor Kontrak : B.31.027/31472/SMA/DIKPORA

Tanggal : 19 Mei 2022

Nilai Kontrak : Rp. 317.565.000,-
Penyedia : Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer
SMAN 1 Susut
Rekening pada BPD Bali Kantor Cabang Pembantu Kayu Ambua Nomor: 01 05.00337-6 Sesuai
dengan Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut di atas, maka Penyedia berhak menerima pembayaran
sebesar:
Pembayaran BAP ini (Netto) : Rp. 79.391.250,-
Terbilang: Tujuh Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh
Rupiah
Demikian Berita Persetujuan Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaiana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut Olahraga Provinsi Bali selaku
Ketua, Pengguna Anggaran

I Wayan Sudana Dr. KN Boy Jayawibawa

Pembina Utama Madya
NIP. 19651130 199203 1 010
 FAKTA INTEGRITAS
Nomor :….. (nomor komite)

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : I Wayan Sudana

Jabatan : Ketua Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang Laboratorium
Komputer SMAN 1 Susut
Alamat : Br. Lumbuan, Sulahan Susut- Bangli

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materia terhadap pelaksanaan belanja DAK
Fisik Reguler Bidang Pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) Tahun Anggaran 2022 dan
bersedia diaudit atas penggunaan dana tersebut dari Pemerintah Provinsi Bali untuk
pelaksanaan kegiatan Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer di SMAN 1 Susut sebesar
Rp. 317.565.000,- ( Tiga Ratus Tujuh Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )
sesuai ketentuan Perundang – undangan.
2. Akan menggunakan bantuan Dana Alokasi Khusus Fisik Reguler Bidang Pendidikan Sekolah
Menengah Atas (SMA) yang kami terima sesuai dengan Keputusan Gubernur Bali dan
Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Sekolah Menengah Atasb
Tahun Anggaran 2022.
3. Laporan Penggunaan Belanja Modal Dana Alokasi Khusus Fisik Reguler Bidang Pendidikan
SMA akan kami sampaikan kepada Gubernur Bali melalui Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan aset Daerah Provinsi Bali selaku PPKD dengan tembusan Kepala Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali,sedangkan salinanya berikut bukti-bukti
kami simpan untuk dipergunakan sebagai pertanggung jawaban dan keperluan pemeriksaan.
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Fakta Integritas ini,kami
bersedia dikenakan sanksi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perudang – undangan yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Susut, 27 Juni 2022

Pelaksana Swakelola Pembangunan Ruang
Laboratorium Komputer SMAN 1 Susut
Ketua,

Materai

( I Wayan Sudana )
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN NOL PERSEN (0 %)
Nomor : B.31.027/ /SMA/DIKPORA

Pada hari ini, …….Tanggal ….. Bulan …… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertandatangan dibawah ini

Nama : Fajar Apriani, ST,M.Pd

NIP : 198504262009022009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Bidang Pembinaan SMA Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali
Alamat : Jl. Raya Puputan Nita Mandala Denpasar
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Drs. I Nyoman Ratmaja, M.Pd

NIP : 19641231 198703 1 241
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan SMA Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olahraga Provinsi Bali
Alamat : Jl. Raya Puputan Nita Mandala Denpasar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
a. DPA Nomor :
b. Surat Perjanjian Kerja (SPK) :
Selanjutnya PIHAK KESATU menyerahkan Pekerjaan Kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut.

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menyatakan menerima barang/jasa dimaksud berupa :
Barang/Jasa yang telah diserahterimakan pada point 1, selanjutnya diserahkan untuk
ditatausahakan sebagai Barang Milik Daerah Pemerintah Provinsi Bali Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali.
Demikian Berita Acara dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan sebagaimana tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Bidang Pembinaan SMA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Pada Bidang Pembinaan SMA Dinas
Provinsi Bali Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali selaku Kuasa Pengguna Anggaran
/Kuasa Pengguna Barang

Drs. I Nyoman Ratmaja, M.Pd Fajar Apriani, ST,M.Pd

NIP. 19641231 198703 1 241 NIP. 19850426 200902 2 009

Diketahui :
Pengurus Barang Pembantu Pada Bidang
Pembinaan SMA Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali

Cok. Agus Ady Putra, S.Pd

NIP. 19881108 201503 1 006