Nomor : ……………………………..

Perihal : Permohonan Pembayaran Barang dan Jasa

Kepada Yth.
PA Dinas Pendidikan Kab. Malinau
c.q. Pejabat Pembuat Komitmen
di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT pada Dinas Pendidikan
Kabupaten Malinau dengan sumber dari APBD, berdasarkan Kontrak Kerja / Surat Pesanan
nomor : 421.1/3881/PPTK-PAUD/XII/2023 tanggal 11 Desember 2023 dengan nilai
pekerjaan Rp.2.440.000,- (Dua Juta Empat Ratus Empat Ribu Rupiah) sesuai
dengan RKA/SIPD SKPD tahun anggaran 2023 nomor :
1.01.02.2.03.1.01.02.2.03.01.5.1.02.01.01.0052, yang terhitung dalam pelaksanaan
pengadaan tersebut telah mencapai 100% (seratus persen).

Maka kami dari CV. VIERY PUTRA MANDIRI, mohon diadakan pembayaran
kegiatan/pekerjaan tersebut diatas dengan Rp.2.440.000,- (Dua Juta Empat Ratus
Empat Ribu Rupiah). Untuk pembayaran tersebut sudah termasuk pajak dan lain-lain
sesuai ketentuan.

Demikian permohonan ini diajukan untuk proses lebih lanjut, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Malinau, 15 Desember 2023
CV. VIERY PUTRA MANDIRI

Materai

Rp 10000

EVIE MAITHA
Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Pekerjaan :
BELANJA MAKAN DAN MINUM RAPAT Nomor Berita Acara :
898.3/4148/PEMB.PAUD-PNF/DISDIK
Lokasi :
Dinas Pendidikan Jl. M. Yamin, Gedung
Tanggal Berita Acara :
Museum Desa Kuala Lapang – Kab. Malinau
15 Desember 2023
– Kalimantan Utara

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : Elisa, S.Th.,M.Pd
NIP : 19770430 200604 1 014
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

2. Nama : EVIE MAITHA

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. VIERY PUTRA MANDIRI

Sesuai tugas dan tanggung jawab sesuai jabatan tersebut di atas telah mengadakan
pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan pengadaan pada :
Pekerjaan : 5.1.02.01.01.0052
No Surat Pesanan/SP : 421.1/3881/SPB/PPTK-PAUD/XII/2023
Tgl Kontrak Kerja/SP : 11 Desember 2023
Nilai Kontrak Kerja/SP : RP. 2.440.000,-(Dua Juta Empat Ratus Empat
Puluh Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan :
Telah memeriksa hasil pekerjaan pengadaan Belanja Barang dan Jasa, dan
menyatakan pekerjaan pengadaan tersebut di atas telah dilaksanakan sesuai
Kontrak Kerja/SP dengan hasil bahwa pekerjaan tersebut di atas telah mencapai
sebesar 100% (Seratus Persen).

Demikian Berita Acara Pemeriksa Kemajuan Pekerjaan ini di buat dalam rangkap 5
(Lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pembuat Berita Acara :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 1. Elisa, S.Th.,M.Pd : ......................
PPTK

2. EVIE MAITHA : .......................

Dr. DUMBERBRIL, SE.,MM Rekanan Pelaksana
NIP. 19690314 200112 1 001
 BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA PEKERJAAN
Nomor : 898.3/4147/PEMB.PAUD-PNF/DISDIK

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Telah penilaian atas seluruh pekerjaan pengadaan dan kelengkapan dokumen

pekerjaan pada :
Pekerjaan : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
Surat Pesanan/SP : 421.1/3881/SPB/PPTK-PAUD/XII/2023
Tgl. Kontrak Kerja/SP : 11 Desember 2023
Sumber Dana : APBD(1.01.02.2.03.1.01.02.2.03.01.5.1.02.01.01.0052)
Masa Pelaksanaan : 21 (Dua Puluh Satu) Hari Kalender

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor :

898.3/4148/PEMB.PAUD-PNF/DISDIK tanggal Delapan telah mencapai kemajuan
pekerjaan sebesar 100% (Seratus Persen) serta sudah sesuai dengan dokumen
kontrak beserta perubahannya, maka pekerjaan tersebut dinyatakan telah selesai.

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 5 (Lima) dan ditandatangani pada
tanggal tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

REKANAN PELAKSANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV. VIERY PUTRA MANDIRI Dinas Pendidikan Kab. Malinau
 EVIE MAITHA Dr. DUMBERBRIL, SE.,MM
Direktur NIP. 19690314 200112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 898.3/4146/PEMB.PAUD-PNF/DISDIK

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
Nama : Dr. Dumberbril, SE, MM
NIP : 19690314 200112 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan Kab. Malinau
Alamat : Jl. M. Yamin, Gedung Musium, Desa Kuala Lapang – Kab.
Malinau - Kalimantan Utara

Yang berwenang dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas dan oleh
karena itu bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia c/q.
Pemerintah Daerah Kabupaten Malinau berdasarkan SK Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Kabupaten Malinau nomor : 821.2/
K.415.24/BKPP/2026 tanggal 08 Juli 2022

DAN

Nama : EVIE MAITHA

Jabatan : Direktur CV. VIERY PUTRA MANDIRI
Alamat : Jl. SMU NEGERI 1 RT. IV Desa Malinau Hulu Kec. Malinau
Kota

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama CV. VIERY PUTRA MANDIRI, selanjutnya
disebut “Penyedia”

Dengan ini mengadakan Serah Terima Pekerjaan BELANJA MAKANAN DAN

MINUMAN RAPAT
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyedia telah menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan kepada PPK dan PPK
telah menerima pekerjaan pengadaan tersebut di atas pada serah terima
kegiatan :

Pekerjaan : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

Lokasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Malinau
Jl. M. Yamin, Gedung Musium, Desa Kuala Lapang –
Kab. Malinau - Kalimantan Utara

2. PPK telah menerima hasil pekerjaan pengadaan yang telah diselesaikan sesuai
dengan dengan Surat Pesanan/SP nomor :
421.1/3881/SPB/PPTK-PAUD/XII/2023 tanggal 11 Desember 2023, serta Berita
Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan Nomor : 898.3/4147/PEMB.PAUD-
PNF/DISDIK, tanggal 15 Desember 2023

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 2
(Dua) dan ditandatangani oleh masing-masing pihak pada hari, bulan dan tahun
tersebut di atas materai cukup, asli dan copy-nya mempunyai dasar kekuatan
hukum yang sama bagi kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

REKANAN PELAKSANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
CV. VIERY PUTRA MANDIRI Dinas Pendidikan Kab. Malinau

EVIE MAITHA Dr. Dumberbril, SE, MM

Direktur NIP. 19690314 200112 1 001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 898.3/4145/PEMB.PAUD-PNF/DISDIK

I. Pada hari ini Jum’at tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, bertempat di Malinau, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Dr. Dumberbril, SE, MM
NIP : 19690314 200112 1 001
Jabatan : Pengguna Anggaran
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Malinau
Alamat : Jl. M. Yamin, Gedung Musium, Desa Kuala Lapang –
Kab. Malinau - Kalimantan Utara
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. N a m a : EVIE MAITHA
Jabatan : Direktur CV. VIERY PUTRA MANDIRI
Alamat : Jl. SMU NEGERI 1 RT.IV Desa Malinau Hulu Kec.
Malinau Kota
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
II. Berdasarkan :
Pekerjaan : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

Nomor Surat Pesanan/SP : 421.1/3881/SPB/PPTK-PAUD/XII/2023

Tanggal Kontrak Kerja/SP : 11 Desember 2023
Nilai Kontrak : Rp.2.440.000,- (Dua Juta Empat Ratus Empat
Puluh Ribu Rupiah)
Lokasi : Jl. M. Yamin, Gedung Musium, Desa Kuala
Lapang – Kab. Malinau - Kalimantan Utara
Sumber Dana : APBD
(1.01.02.2.03.1.01.02.2.03.01.5.1.02.01.01.0052)
Tahun Anggaran : 2023
 Berdasarkan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan : 898.3/4147/PEMB.PAUD-
PNF/DISDIK dinyatakan bahwa pekerjaan telah mencapai kemajuan pekerjaan
sebesar 100% (Seratus persen), oleh sebab itu maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran sebesar 100% (Seratus persen) dari nilai pekerjaan
sesuai Surat Pesanan/SP tersebut di atas. atau senilai Rp.2.440.000,- (Dua Juta
Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).

III. Dengan perincian perhitungan pembayaran pekerjaan sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran s/d BAP ini Rp. 2.440.000,-
b. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu Rp. -
c. Jumlah Pembayaran BAP ini (a-b) Rp. 2.440.000,-
d. Jumlah Pembayaran (pembulatan) Rp. 2.440.000,-
Terbilang : ( Dua Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).

IV. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

No. Uraian Barang (Rp) PPN (Rp) PPh 23 (Rp) Jumlah (Rp)

1. Nilai kontrak Rp. 2.154.234,- Rp. 241.802,- Rp. 43.964,- Rp. 2.440.000,-
pekerjaan
2. Pembayaran Rp. 2.154.234,- Rp. 241.802,- Rp. 43.964,- Rp. 2.440.000,-
BAP ini
Pembayaran
3. s/d BAP yang - - -
lalu
4. Pembayaran Rp. 2.154.234,- Rp. 241.802,- Rp. 43.964,- Rp. 2.440.000,-
BAP ini (2+3)
5. Sisa Kontrak - - -
(1-4)

V. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas akan dibayarkan
kepada CV. VIERY PUTRA MANDIRI
Bank : Bankaltimtara
No. Rekening : 0121510502 (VIERY PUTRA MANDIRI, CV)
No. NPWP : 31.723.526.5-727.000
NIK Direktur : 6473017105830007

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan menjadi sah
setelah ditandatangani kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

REKANAN PELAKSANA PA / KPA
CV. VIERY PUTRA MANDIRI Dinas Pendidikan Kab. Malinau,
 EVIE MAITHA Dr. Dumberbril, SE, MM
Direktur NIP. 19690314 200112 1 001

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan menjadi
sah setelah ditandatangani kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

REKANAN PELAKSANA PA / KPA
CV. VIERY PUTRA MANDIRI Dinas Pendidikan Kab. Malinau,

EVIE MAITHA Dr. Dumberbril, SE, MM

Direktur NIP. 19690314 200112 1 001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
BELANJA BARANG DAN JASA

KEGIATAN
1.01.02.2.03 PENGELOLAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

SUB KEGIATAN
1.01.02.2.03.01 PEMBANGUNAN GEDUNG/RUANG KELAS/RUANG GURU PAUD

SUB KEGIATAN
5.1.02.01.01.0052 BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

LOKASI
Dinas Pendidikan Kabupaten Malinau
Jl. M. Yamin, Gedung Musium, Desa Kuala Lapang – Kab. Malinau -
Kalimantan Utara

NO.SURAT PESANAN/SP : 421.1/3881/SPB/PPTK-PAUD/XII/2023

TGL.SURAT PESANAN/SP : 11 Desember 2023
NILAI KONTRAK : Rp. 2.440.000,-(Dua Juta Empat Ratus Empat
Puluh Ribu Rupiah)
SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2023
 CV. VIERY PUTRA MANDIRI
Jl. SMU NEGERI 1 RT.IV Desa Malinau Hulu Kec. Malinau Kota Kab. Malinau