PROGRAM : PENGEMBANGAN SARANA DAN BERITA ACARA KEMAJUAN

PRASARANA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERENCANAAN UNTUK

KEGIATAN : PEKERJAAN PERENCANAAN PEMBAYARAN ANGSURAN 1
REHAB KANTOR DAN GUDANG NOMOR :
Jl. SAMUDRA TANGGAL : 29 Maret 2012
LOKASI : Jl. SAMUDRA NO 48 – SURABAYA LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN PERENCANAAN
NOMOR : 002.02/ASTC/IV/DP/2012
TANGGAL : 28 Maret 2012

Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SUCIPTO, SH, MSI. NIP 1962 1215 199203 1 006

Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur selaku Pejabat
Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2011
Alamat : Jl. Gentengkali no 33 Surabaya
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : LUKMAN PRASETYO NUGROHO, ST.

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. PERUM ITS G – 10 T. Komputer Surabaya
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :
a. Program : Pengembangan Prasarana dan Prasarana Pendidikan
b. Kegiatan : Pekerjaan Perencanaan Rehab Kantor dan Gudang
Jl. Samudra
c. Lokasi : Jl. Samudra No 48 - Surabaya
d. Departemen Instansi : Pemerintah Provinsi Jawa Timur
e. Dakomen Pelaksanaan : Nomor 914 / 1/ 213 / 2012 Tanggal 22 Desember 2011
Anggaran DPA
f. Konsultan Perencana : CV. ASTANA CIPTA Jl. Perum ITS G – 10
T.Komputer Surabaya
g. Surat Perintah Kerja : Nomor : 027.08/41.55/103/ Tanggal 28 Pebruari 2012
Pekerjaan Perencanaan : Tanggal : 28 Pebruari 2012
h. Biaya Perencanaan : Rp. 12.800.000,- (Dua Belas Juta Delapan Ratus Ribu
Rupiah)
Prestasi Pekerjaan perencanaan telah mencapai kemajuan : 100 % Seratus Persen.
2. Berdasarkan pasal 7 surat perjanjian kerja pekerjaan perencanaan tersebut butir 1.f
diatas, dan prestasi yang dilaporkan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari
PIHAK PERTAMA sejumlah : 80% x Rp. 12.800.000,- = Rp. 10.240.000,-
Dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5 % dari harga
borongan kepada PIHAK PERTAMA dari Asuransi.

a. Angsuran Ke I :
80 % x Rp. 12.800.000,-= Rp.10.240.000 ,- Terbilang : Sepuluh Juta Dua Ratus Empat
Puluh Ribu Rupiah.
b. Angsuran Ke II :
5 % x Rp. 12.800.000 = Rp.640.000,- , Terbilang : Enam Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah
c. Angsuran Ke III :
15 % x Rp. 12.800.000,- = Rp. 1.920.000,- Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Dua
Puluh Ribu Rupiah

3. Kepada PIHAK KEDUA, Telah dibayarkan : 0 (Nol) kali angsuran pembayaran yaitu :
a. Angsuran ke I = Rp. Nihil
b. Angsuran ke II = Rp. Nihil
c. Angsuran ke III = Rp. Nihil +
Jumlah yang dibayarkan = Rp. Nihil

4. Pada angsuran pembayaran ini PIHAK KEDUA

5. Berhak dibayarkan sebesar = Rp. 10.240.000,-
(Sepuluh Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda
tangani di surabaya pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 6 (enam) untuk
dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KONSULTAN PERENCANA
CV. ASTANA CIPTA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

LUKMAN PRASETYO NUGROHO, ST SUCIPTO, SH, Msi

Direktur Nip. 19621215 199203 1 006

MENGETAHUI,
a.n. KEPALA DINAS PEKERJAAN
UMUM
CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
PROVINSI JAWA TIMUR
KEPALA BIDANG TATA BANGUNAN

Ir. AGUS INDARTO, MT

Pembina Tk. I
NIP. 19570522 198503 1 011