PROGRAM : PENGEMBANGAN SARANA DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

PRASARANA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERENCANAAN 100%

KEGIATAN : PEKERJAAN PERENCANAAN NOMOR : 002.02/ASTC/IV/DP/2012

REHAB KANTOR DAN GUDANG
Jl. SAMUDRA
LOKASI : Jl. SAMUDRA No 48 - SURABAYA
TANGGAL : 28 Maret 2012
LAMPIRAN : LAPORAN PEMERIKSAAN
PEKERJAAN PERENCANAAN
NOMOR : 003.02/ASTC/IV/DP/2012
TANGGAL : 28 Maret 2012

Pada Hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Duabelas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUCIPTO, SH, MSI. NIP 1962 1215 199203 1 006
Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur selaku Pejabat
Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2011
Alamat : Jl. Gentengkali no 33 Surabaya
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : LUKMAN PRASETYO NUGROHO, ST.

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Perum ITS G – 10 T. Komputer Surabaya
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Belah Pihak Berdasarkan :

1. Surat Pemberian Pekerjaan Perencanaan nomor : 020.08/37.98/103.02-PP/2012 tanggal
22 Pebruari 2012

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pekerjaan perencanaan
dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dan PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perencanaan, untuk
a. Program : Pengembangan Sarana dan Prasarana Pendidikan
b. Kegiatan : Pekerjaan Perencanaan Rehab Kantor dan Gudang Jl. Samudra
c. Lokasi : Jl. Samudra No 48 - Surabaya
d. Departemen : Pemerintah Provinsi Jawa Timur
e. Dokumen Pelaksana : Nomor : 941/1/213/2011 Tanggal : 22 Desember 2011
Anggaran DPA

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana maksud dalam pasal 1 diatas termasuk meliputi (sesuai surat
perintah kerja Perencanaan) :
1. Gambar-gambar Perencanaan
2. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (R.K.S)
3. Rencana Anggaran Biaya (R.A.B)
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di
surabaya pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KONSULTAN PERENCANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV.ASTANA CIPTA

LUKMAN PRASETYO NUGROHO, ST. SUCIPTO, SH, Msi

Direktur Nip. 19621215 199203 1 006

MENGETAHUI,

a.n. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM

CIPTA KARYA DAN TATA RUANG PROVINSI
JAWA TIMUR
KEPALA BIDANG TATA BANGUNAN
Ub
Kepala Seksi Perencanaan Bangunan Gedung

MOH. RUDY ERMAWAN Y, ST.M.MT

NIP. 19700720 199703 1 004