PROSEDUR MUTU

PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Penyedia]

SURAT PEMBERITAHUAN MOBILISASI

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Permohonan Mobilisasi Personil dan Peralatan

Kepada Yth.
PPK ..... [nama satuan kerja PPK]
di ..........,

Sehubungan dengan Kontrak Pekerjaan …………[diisi nama paket pekerjaan]dengan

Nomor : ………..[diisi nomor kontrak] tanggal .…. bulan ….. tahun ….., bersama ini kami
mengajukan pemberitahuan untuk mobilisasi Peralatan, Personil, dan Fasilitas Proyek
untuk pekerjaan …………[diisi nama paket pekerjaan]sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,
PT/CV/KSO…… [nama Badan Usaha]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
[jabatan]

Tembusan :
1. Direksi Lapangan
2. Direksi Teknis
3. Arsip
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

Lampiran Permohonan Mobilisasi Personil dan Peralatan

Nomor :
Tanggal :

RINCIAN PERALATAN, PERSONIL, DAN FASILITAS PROYEK

I. PERALATAN

URAIAN
JENIS KAPASITAS KONDISI
NO SATUAN VOLUME KEGIATAN
PERALATAN PERLATAN PERALATAN
PERALATAN

3
4

6
7

10
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

II. PERSONIL

URAIAN KEGIATAN KUALIFIKASI WAKTU

NO NAMA PERSONIL
PERSONIL PERSONIL PENUGASAN

3
4

6
7

10

III. FASILITAS PROYEK

JENIS FUNGSI LOKASI WAKTU

NO SATUAN VOLUME
FASILITAS FASILITAS FASILITAS PELAKSANAAN

3
4

6
7

9
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

10
IV. JADWAL MOBILISASI

BULAN1 BULAN 2 DST

URAIAN
NO VOL SATUAN
KEGIATAN M M M M M M M M M M M M
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Mobilisasi
A Peralatan

1 …..

2 …..

3 …..

4 …..

5 …..

Mobilisasi
B Personil

1 …..

2 …..

3 …..

4 …..

5 …..

C Fasilitas Proyek

1 …..

2 …..

3 …..

4 …..

5 …..

PT/CV/KSO…… [nama Badan Usaha]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
[jabatan]
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Satuan Kerja PPK]

BERITA ACARA MOBILISASI

NOMOR: ……………………….

Pada hari ini,……, tanggal ……., Bulan ….., tahun …. Bertempat di...., kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : .........[diisi nama PPK]

Instansi : .........[diisi nama Satuan kerja PPK]
Jabatan : PPK

2. Nama : .........[diisi nama Direksi Teknis]

Instansi : .........[diisi nama Direksi Teknis]
Jabatan : Direksi Teknis

3. Nama : .........[diisi nama Perwakilan Penyedia]

Instansi : .........[diisi nama Perusahaan Penyedia]
Jabatan : .........[diisi namaJabatan Perwakilan Penyedia]

Telah melakukan pemeriksaan usulan mobilisasi Personil dan Peralatan dilapangan Paket
Pekerjaan …..[diisi nama Pekerjaan] dengan nomor kontrak ............. [diisi nomor
kontrak] tanggal............. [diisi tanggal kontrak],dengan hasil:

1. Mobilisasi personil [telah sesuai/tidak sesuai] dengan usulan Penyedia[personil yang

tidak sesuai adalah:
a. ........ karena .............]

2. Mobilisasi peralatan [telah sesuai/tidak sesuai] dengan yang dibutuhkan sesuai

dengan kontrak [peralatan yang tidak sesuai adalah:
a. ........ karena .............]

3. Daftar alat dan personil terlampir.

Berdasarkan hasil pemeriksaan, mobilisasi personil dan/atau peralatan yang diterima

untuk di mobilisasi dan untuk personil dan/atau peralatanyang belum memenuhi
persyaratan kontrak di tolak dan harus segera diganti dalam…… hari kalender.
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk kepentingan bersama, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT/CV/KSO. …… [nama Direksi Teknis PPK …… [nama Satuan

Badan Usaha] [instansi direksi teknis] Kerja PPK]

[tanda tangan dan cap] [tanda tangan dan cap] [tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap] [Nama Lengkap] [Nama Lengkap]

[jabatan] [jabatan/NIP] NIP. ……………

Tembusan Yth:
1. Kepala Satuan Kerja (Sebagai Laporan)
2. Asisten Teknik
3. Direksi Lapangan
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[kop surat Penyedia]

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Permohonan Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama

Kepada Yth.
PPK ..... [nama satuan kerja PPK]
di ..........,

Sehubungan dengan Kontrak Pekerjaan …………[diisi nama paket pekerjaan] dengan

Nomor : ………..[diisi nomor kontrak] tanggal .…. [diisi tanggal kontrak] dan Berita
Acara Penyerahan Lapangan Nomor : ………..[diisi nomor berita acara penyerahan
lapangan] tanggal .…. [diisi tanggal berita acara penyerahan lapangan], bersama ini
kami mengajukan permohonan pengukuran dan pemeriksaan bersama (mutual check 0%)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

PT/CV/KSO…… [nama Badan Usaha]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
[jabatan]

Kepada Yth :
1. Direksi Lapangan
2. Direksi Teknis
3. Arsip
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Satuan Kerja PPK]

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Permohonan Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama

Kepada Yth.
Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan ..... [diisi nama paket pekerjaan]
di ..........,

Sehubungan dengan surat PT/CV/KSO …… [nama Badan Usaha]Nomor: .................

[diisi nomor Surat Permohonan Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama (MC-0%)],
tanggal .…. [diisi tanggal Surat Permohonan Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama
(MC-0%)], perihal Surat Permohonan Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama (MC-0%),
maka bersama ini kami meminta agar saudara segera melakukan Pengukuran dan
Pemeriksaan Lapangan Bersama pada Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan].

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PPK …… [nama Satuan Kerja PPK]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
NIP. ……………
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Satuan Kerja PPK]

Nomor : .................... ....................,..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Undangan Pengukuran dan Perhitungan Bersama (MC-0%)

Kepada Yth:
1. PT/CV/KSO …… [nama Badan Usaha];
2. PPK …… [nama Satuan Kerja PPK];
3. Konsultan Supervisi …… [nama Konsultan Supervisi];
4. Direksi Lapangan ...........[nama direksi lapangan];
5. Anggota Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan ................. [diisi nama paket
pekerjaan].

di Tempat

Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ................. [diisi nama paket
pekerjaan] Nomor: ................. [diisinomor Surat Perintah Pengukuran dan Pemeriksaan
Bersama (MC-0%)], tanggal .…. [diisi tanggal Surat Perintah Pengukuran dan
Pemeriksaan Bersama (MC-0%)], perihal Surat Perintah Pengukuran dan Pemeriksaan
Bersama (MC-0%), maka dimohon kehadiran saudara pada:

Hari/Tanggal : ..................................
Jam : ..................................
Tempat : ..................................
Acara : Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama (MC-0%)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak

Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
NIP. ……………
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

Daftar Hadir
Rapat Pengukuran dan Perhitungan Bersamaa (MC-0%)
Pekerjaan ...[diisi nama paket pekerjaan]...

Tempat : ...........................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................

No Nama Instansi/Asal Tanda Tangan

 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Satuan Kerja PPK]

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Laporan Hasil Pengukuran dan Perhitungan Bersama (MC-0%)

Kepada Yth:
PPK ……… [nama satuan kerja PPK]
di …………..

Berdasarkan hasil pengukuran dan perhitungan bersama antara Pelaksana Pekerjaan,

Direksi, dan Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak pada Pekerjaan ................. [diisi nama
paket pekerjaan], maka dengan ini kami laporkan hasil pengukuran dan perhitungan
bersama dengan data – data sebagai berikut:

1. Data hasil pengukuran dan pemeriksaan bersama (MC-0%);

2. Gambar hasil pengukuran dan pemeriksaan bersama (MC-0%); dan
3. Backup data pengukuran dan pemeriksaan bersama (MC-0%).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak

Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
NIP. ……………

Tembusan
.....[diisi wakil penyedia]......
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[kop surat Satuan Kerja PPK]

BERITA ACARA PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN BERSAMA

(MUTUAL CHECK 0%)
Nomor: ……………………….

Pada hari ini……, tanggal …… Bulan …… tahun ……, yang bertandatangan dibawah ini:
1. Panitia Peneliti Kontrak Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan] Tahun
Anggaran ............. Berdasarkan surat keputusan kepala .................. [diisi nama satker]
nomor ............[diisi nomor SK Panitia Peneliti Kontrak] tanggal ............[diisi tanggal
SK Panitia Peneliti Kontrak] selanjutnya disebut PPPK.
2. ...........[diisi nama Penyedia], selaku .................. [diisi jabatan di badan usaha] yang
bertindak dan atas nama ............... [diisi nama Badan Usaha], yang berkedudukan di
............... [diisi alamat Badan Usaha] berdasarkan akta notaris nomor ............... [diisi
nomor akta notaris Badan Usaha]tanggal ............... [diisi tanggal akta notaris Badan
Usaha] yang dikeluarkan oleh notaris ............... [diisi nama notaris Badan Usaha]
selanjutnya disebut Penyedia.
3. Direksi Lapangan Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan] Tahun Anggaran
............. Berdasarkan surat keputusan kepala .................. [diisi nama satker] nomor
............[diisi nomor SK Direksi Lapangan] tanggal ............[diisi tanggal SK Direksi
Lapangan] selanjutnya disebut direksi lapangan.
4. .........[diisi nama Konsultan Supervisi], selaku .................. [diisi jabatan di konsultan
supervisi] yang bertindak dan atas nama ............... [diisi nama konsultan supervisi],
yang berkedudukan di ............... [diisi alamatkonsultan supervisi]berdasarkan akta
notaris nomor ............... [diisi nomor akta notaris konsultan supervisi]tanggal
............... [diisi tanggal akta notariskonsultan supervisi] yang dikeluarkan oleh notaris
............... [diisi nama konsultan supervisi] selanjutnya disebut Konsultan Supervisi.
5. PPK Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan] Tahun Anggaran .............
Berdasarkan surat keputusan kepala .................. [diisi nama satker] nomor ............[diisi
nomor SK PPK] tanggal ............[diisi tanggal SK PPK] selanjutnya disebut Pengguna.

Berdasarkan:

1. Dokumen Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan]

Nomor ................. [diisi nomor kontrak] tanggal ................. [diisi tanggal kontrak],
Syarat – Syarat Umum Kontrak, Perhitungan MC-0%, Perubahan Lingkup Pekerjaan
Dan Gambar Asbuilt Drawing.
2. Hasil pengukuran, Perhitungan MC-0%, Perubahan Lingkup Pekerjaan Dan Gambar
Asbuilt Drawing.
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Panitia Peneliti Kontrak Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan] Tahun
Anggaran ....... telah mengadakan Penelitian dan Evaluasi Pengukuran dan Pemeriksaan
Bersama (MC-0%) bersama – sama penyedia , untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil
Pengukuran dan Pemeriksaan Bersama (MC-0%) adalah sebagai berikut:

1. ....................................
2. ....................................
3. dst

Berdasarkan hasil Pengukuran dan pemeriksaan bersama tersebut maka Pekerjaan

................. [diisi nama paket pekerjaan] [tetap mengacu pada kontrak Nomor .................
[diisi nomor kontrak] tanggal ................. [diisi tanggal kontrak]/harus dilakukan
perhitungan ulang oleh Penyedia dan Konsultan supervisi sebagai dasar untuk melakukan
addendum kontrak].

Apabila terbukti ada indikasi KKN yang dilakukan oleh Penyedia sehingga terjadi
penyimpangan pelaksanaan kontrak kerja, maka segala hal yang ditimbulkan sebagai
akibat dari penyimpangan pelaksanaan kontrak tersebut menjadi tanggung jawab penyedia.
Hasil mobilisasi disepakati sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

1. PPK …… [nama Satuan Kerja PPK] [tanda tangan dan cap]

2. PT/CV/KSO …… [nama Badan Usaha] [tanda tangan dan cap]

3. Konsultan Supervisi …… [nama Konsultan [tanda tangan]

Supervisi]

4. Direksi Lapangan ...........[nama direksi lapangan] [tanda tangan]

 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Penyedia]

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Permohonan Addendum Kontrak

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
[nama satuan kerja]
[alamat satuan kerja]
di
[kota satuan kerja]

Dengan hormat,
BerdasarkanSurat Perjanjian (Kontrak) pekerjaan ……………….[diisi nama paket
pekerjaan] Nomor : ........[diisi nomor kontrak] tanggal ......[diisi tanggal kontrak], yang
sedang kami laksanakan sesuai dengan SPK nomor ......[diisi nomor SPK] tanggal .....[diisi
tanggal SPK], bersama ini kami sampaikan hal – hal sebagai berikut:

1. Sehubungan .........[diisi kondisi yang menyebabkan perubahan], oleh karena itu kami
mengajukan .............[diisi perubahan yang dibutuhkan] (data kondisi dan perubahan
terdapat pada lampiran 1);
2. Sehubungan .........[diisi kondisi yang menyebabkan perubahan], oleh karena itu kami
mengajukan .............[diisi perubahan yang dibutuhkan] (data kondisi dan perubahan
terdapat pada lampiran 1);
3. Dst.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PT/CV/KSO. …… [nama Badan Usaha]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
[jabatan]
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Satuan Kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Penyusunan Justifikasi Teknis

Kepada Yth.
Direksi Lapangan
Pekerjaan ...[diisi nama paket pekerjaan]
di
Tempat

Berdasarkan [surat dari PT/CV/KSO …… [diisinama Badan Usaha] nomor ......... [diisi
nomor surat usulan perubahan kontrak] tanggal .........[diisi tanggal surat usulan
perubahan kontrak] perihal Permohonan Adendum Kontrak/Berita Acara/Laporan
.......[diisi Berita Acara/Laporan yang menyebutkan dibutuhkannya perubahan kontrak]
nomor ......... [diisi nomor Berita Acara/Laporan] tanggal .........[diisi tanggal Berita
Acara/Laporan]], dengan ini kami menginstruksikan saudara agar saudara segera
melakukan justifikasi teknis terhadap pekerjaan tersebut berdasarkan [usulan
perubahan/berita acara/laporan] terlampir.

Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PPK …… [nama Satuan Kerja PPK]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
NIP. ……………
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[Kop Surat Satuan Kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

Nomor : .................... ...................., ..................... 20......

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : Undangan Inspeksi Lapangan

Kepada Yth.
1. Direksi Teknis/ Konsultan Supervisi
2. Manajemen Konstruksi
3. PPPK
4. PT/CV/KSO …… [diisinama Badan Usaha]
di
Tempat

Berdasarkan surat dari PPK …… [nama Satuan Kerja PPK]nomor ......... [diisi nomor
Surat Perintah Penyusunan Justifikasi Teknis] tanggal .........[diisi tanggal Surat Perintah
Penyusunan Justifikasi Teknis] perihal Penyusunan Justifikasi Teknis, dengan ini kami
mengundang saudara untuk menghadiri inspeksi lapangan yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : .....................................
Waktu :.....................................
Tempat :.....................................
Acara :Inspeksi Lapangan

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Direksi Lapangan ……
[nama Satuan Kerja PPK]

[tanda tangan dan cap]

[Nama Lengkap]
NIP. ……………
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

BERITA ACARA INSPEKSI LAPANGAN

Nomor: ……………………….

Pada hari ini……, tanggal …… Bulan …… tahun ……, yang bertandatangan dibawah ini:

1. Panitia Peneliti Kontrak Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan] Tahun
Anggaran ............. Berdasarkan surat keputusan kepala .................. [diisi nama satker]
nomor ............[diisi nomor SK Panitia Peneliti Kontrak] tanggal ............[diisi tanggal
SK Panitia Peneliti Kontrak] selanjutnya disebut PPPK.

2. ...........[diisi nama Penyedia], selaku .................. [diisi jabatan di badan usaha] yang
bertindak dan atas nama ............... [diisi nama Badan Usaha], yang berkedudukan di
............... [diisi alamat Badan Usaha] berdasarkan akta notaris nomor ............... [diisi
nomor akta notaris Badan Usaha]tanggal ............... [diisi tanggal akta notaris Badan
Usaha] yang dikeluarkan oleh notaris ............... [diisi nama notaris Badan Usaha]
selanjutnya disebut Penyedia.

3. Direksi Lapangan Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan] Tahun Anggaran
............. Berdasarkan surat keputusan kepala .................. [diisi nama satker] nomor
............[diisi nomor SK Direksi Lapangan] tanggal ............[diisi tanggal SK Direksi
Lapangan] selanjutnya disebut direksi lapangan.

4. .........[diisi nama Konsultan Supervisi/direksi teknis], selaku .................. [diisi jabatan

di konsultan supervisi] yang bertindak dan atas nama ............... [diisi nama konsultan
supervisi], yang berkedudukan di ............... [diisi alamatkonsultan supervisi]
berdasarkan akta notaris nomor ............... [diisi nomor akta notaris konsultan
supervisi]tanggal ............... [diisi tanggal akta notariskonsultan supervisi]yang
dikeluarkan oleh notaris ............... [diisi nama konsultan supervisi] selanjutnya disebut
Konsultan Supervisi.

Berdasarkan:

1. Dokumen Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan]

Nomor ................. [diisi nomor kontrak]tanggal ................. [diisi tanggal kontrak],
Syarat – Syarat Umum Kontrak, Inspeksi Lapangan, Perubahan Lingkup Pekerjaan
Dan Gambar Asbuilt Drawing.
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

2. [surat dari PT/CV/KSO …… [diisinama Badan Usaha] nomor ......... [diisi nomor
surat usulan perubahan kontrak] tanggal .........[diisi tanggal surat usulan perubahan
kontrak] perihal Permohonan Adendum Kontrak/Berita Acara/Laporan .......[diisi
Berita Acara/Laporan yang menyebutkan dibutuhkannya perubahan kontrak] nomor
......... [diisi nomor Berita Acara/Laporan] tanggal .........[diisi tanggal Berita
Acara/Laporan]].

Dengan ini menyatakan bahwa:

Telah melakukanInspeksi Lapangan untuk Pekerjaan ................. [diisi nama paket

pekerjaan] dengan hasil sebagai berikut:

1. ....................................
2. ....................................
3. dst

Berdasarkan hasil inspeksi lapangan tersebut maka [diperlukan/tidak diperlukan]

perubahan kontrak untuk Pekerjaan ................. [diisi nama paket pekerjaan].

Apabila terbukti ada indikasi KKN yang dilakukan oleh Penyediasehingga terjadi
penyimpangan pelaksanaan kontrak kerja, maka segala hal yang ditimbulkan sebagai
akibat dari penyimpangan pelaksanaan kontrak tersebut menjadi tanggung jawab penyedia.
Hasil inspeksi lapangan disepakati sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

1. Direksi Lapangan ...........[nama direksi lapangan] [tanda tangan dan cap]

2. PT/CV/KSO …… [nama Badan Usaha] [tanda tangan dan cap]

3. Direksi Teknis/Konsultan Supervisi …… [nama [tanda tangan]

Konsultan Supervisi]
4. Manajemen Konstruksi …… [nama Manajemen [tanda tangan]
Konstruksi]
5. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak [tanda tangan]
a. ....................................
b. ...................................
dst

Tembusan :
1. KPA
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

Daftar Isi Justifikasi Teknis

(1) Halaman ke - 1 : Halaman Muka Yang Berisikan

(a) Kop Satker
(b) Judul: Justifikasi Teknis
(c) Nomor Kontrak
(d) Nama Paket Pekerjaan
(e) Nama Penyedia
(f) Tahun Anggaran
(2) Halaman ke - 2 : Surat Pengantar
(3) Halaman ke - 3 : Kata Pengantar
(4) Halaman ke - 4 : Lembar Pengesahan
(5) Halaman ke - 5 : Resume Justifikasi Teknis
(6) Halaman ke - 6 dan seterusnya: Isi Laporan, yang berisikan:
(a) Pendahuluan
 Latar Belakang
 Dasar Hukum
 Lokasi Proyek
 Peta dan Sketsa Lokasi
 Maksud dan Tujuan
(b) Data Teknis dan Kontrak
 Data Umum
 Data Proyek
(c) Permasalahan
 Permasalahan Teknis
 Permasalahan Non Teknis
 Dasar Perubahan
(d) Rencana Penanganan
 Penanganan Awal
 Penanganan Pelaksanaan
 Hasil Pembahasan Dan Rekomendasi Tim Teknis
 Rekapitulasi Kuantitas Dan Permasalahan Per Item Pekerjaan
 Pekerjaan Kuantitas Tambah/Kurang
(e) Kesimpulan dan Saran
 Kesimpulan
 Saran – saran
(f) Lampiran
 Peta Lokasi Proyek
 Rekapitulasi Biaya (Kuantitas Dan Harga)
 PROSEDUR MUTU
PERUBAHAN KONTRAK
No. Dokumen : BBWS BRANTAS/SMM/PM/ Tgl. Berlaku :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang :

 Tabel Permasalahan Dan Pembahasan Rinci

 Strip Map
 Typical Cross Section
 Resume dan Perhitungan Volume
 Analisa Harga Satuan Yang Baru (Bila Ada)
 Perhitungan Teknis
 Data Survey
 Pengujian Laboratorium
 Informasi Jenis Konstruksi (Khusus Untuk Jembatan)
 Bangunan Atas (Khusus Untuk Jembatan)
 Bangunan Bawah (Khusus Untuk Jembatan)
 Pondasi (Khusus Untuk Jembatan)
 Foto – Foto Pendukung
 Hal Lain Yang Terkait