PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. 268 Telpon (031) 8292276-8291530 Fax (031)8292433
Jl. Jemur Andayani I Telp. 8432847, 8432852, 8432616 – Fax. 8418187
SURABAYA 60236

Kegiatan : Pembangunan ……………… Tahun BERITA ACARA PENGUKURAN

Anggaran ……………… PRA MC-100
Pekerjaan : Pembangunan ………………………… Nomor : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Lokasi : ……………………… Lampiran : ……………………………………

Pada hari ini ………………. tanggal …………….. bulan …………… tahun ………………,
bertempat di …………………, dimulai pukul …………… WIB sampai selesai, telah diadakan
pengukuran pra MC 100 pekerjaan tersebut di atas

I. Peserta rapat dan organisasi rapat :

1. …………… [nama PPK] : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

2. …………… [nama PPTK] : PPTK
3. … [nama Team Leader] : Konsultan Pengawas ……… [nama perusahaan]
4. … [nama Direktur] : Kontraktor Pelaksana ……… [nama perusahaan]

II. Bahasan dalam rapat :

1. Undangan Pejabat Pembuat Komitmen ………………… [nama instansi] Nomor :

………………………… tanggal ……………………, tentang pengukuran pra MC 100;
2. Surat Perjanjian Pekerjaan Pemborongan …………… [nama perusahaan] selaku
Kontraktor Pelaksana Nomor : ……………… tanggal ……………….
3. Addendum 1 Pekerjaan Pemborongan ……………… [nama perusahaan] selaku
Kontraktor Pelaksana Nomor : ………………… tanggal ………………….

III. Kesimpulan dalam rapat :

a. Telah dilakukan pengukuran bersama PPK dan dibantu Konsultan Pengawas

mengenai volume Pra MC-100 yang telah disusun oleh Kontraktor Pelaksana
(Berkas Terlampir).
b. Bahwa pekerjaan dilapangan sudah sesuai volumenya dengan Addendum 1
Nomor : .................... tanggal .......................
c. Adapun pekerjaan yang harus diselesaikan adalah pekerjaan pembersihan.
Demikian Berita Acara Pengukuran Pra MC 100 Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Konsultan Pengawas Penyedia Jasa/Kontraktor

[nama perusahaan] [nama perusahaan]

[nama team leader] [nama direktur]

Team Leader Direktur

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(PPTK) ( PPK)

[nama PPTK] [nama PPK]

NIP. ……………………………… NIP. ………………………………