PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. 268 Telpon (031) 8292276-8291530 Fax (031)8292433
SURABAYA 60236

Kegiatan : Pembangunan …………………… BERITA ACARA

UITZET
Pekerjaan : Pembangunan …………………… Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Lokasi : …………………… Lampiran : ………………………

Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan ………. tahun ………………, yang bertanda
tangan di bawah ini, telah mengadakan uitzet di lapangan yang telah dilaksanakan untuk :
Nama Proyek : ………………………………
Lokasi : ………………………………
Kontraktor : ………………………………
Alamat : ………………………………
Berdasarkan hasil uitzet yang dimulai dari tanggal ………… 2022, dengan ini disimpulkan hal-
hal sebagai berikut :
1. ....................................................... [hasil pengukuran oleh kontraktor pelaksana dan
konsultan pengawas];
2. ……………………………………………………. [hasil pengukuran oleh kontraktor pelaksana dan
konsultan pengawas];
3. Kontraktor Pelaksana dan Konsultan Pengawas segera melakukan perhitungan
penyesuaian volume, re-schedule dan shop drawing;
4. PPK, Konsultan Pengawas dan Kontraktor akan mengadakan rapat setelah gambar dan
penghitungan selesai;
5. Rencana Tambah kurang akan dibahas pada rapat koordinasi selanjutnya.

Demikian Berita Acara Uitzet ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Konsultan Pengawas Penyedia Jasa/Kontraktor
[nama perusahaan] [nama perusahaan]

[nama team leader] [nama direktur]

Team Leader Direktur

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(PPTK) ( PPK)

[nama PPTK] [nama PPK]

NIP. ……………………………… NIP. ………………………………
 LAMPIRAN FOTO

[keterangan foto pengukuran lapangan]

[keterangan foto pengukuran lapangan]