Pemilik Proyek : PROYEK

Nomor Form : PK/PROJECT/035

COMPANY LOGO
Revisi :
Tanggal :

BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN / TESTING COMMISSIONING

/ SUPPLY BARANG**
BERDASARKAN SPK/ SPB
Nomor : …………………….

Pada hari ini …………….. Tanggal …………………………… Bulan …………… Tahun

…………………….. kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………..
Jabatan : (Project)....…………..
Alamat : ………………………..

Nama : ………………………..
Jabatan : (Operation, bila progres kerja 100%)………..
Alamat : ………………………..

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan pemeriksaan bersama atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan
hasil prestasi pekerjaan / testing & commissioning / pengiriman barang ** sampai bulan ……………….
sebesar ………%

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) asli dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. PT. ..................................
(Project & Operasional, bila progres 100%)

(.......................................) (......................................)

Catatan:
** Coret yg tdk perlu
Untuk Kontrak yang ada klausal Material on Site (MOS), maka Berita Acara Progres MOS juga
memakai formulir ini, dengan disertai Surat Jalan terkait. Kata – kata dalam formulir ini bisa
disesuaikan dengan keperluan MOS