-73-

Format 15: Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN
S A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jalan ..................................................................................................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA AKHIR

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan .................., tahun

……………………… (...-...-......), bertempat di ............ telah dilaksanakan
pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi
4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. ..................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ................................
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah..........................................................
5. Perwakilan penerima bantuan rumah susun ..........................................

b. Dasar :
1. Surat Project Manager PT. ................................. (Penyedia Jasa Konstruksi)
Nomor .............................. tanggal ........................ perihal Permohonan
Lokasi FHO.
2. Kontrak Paket ..................................... Nomor : .............................. Tanggal
..................... (tahun anggaran), Addendum ke-1 tanggal .....................
(tahun anggaran), Addendum ke-2 tanggal ................... (tahun anggaran),
(dan seterusnya).
3. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Nomor ............Tanggal.................
4. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT................................. dalam
rangka Serah Terima Akhir.
5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
1. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
2. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
 -74-

3. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).

4. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
5. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).

c. Materi yang dibahas dan diperiksa:

1. Pemeriksaan administrasi melalui pengecekan dokumen pendukung
pelaksanaan pekerjaan pembangunan rumah susun (terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui pengecekan secara visual di lapangan (terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Akhir (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ..................., Instansi Teknis Pemerintah Daerah ..............,
dan Penerima Bantuan ........................ disepakati kesimpulan sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan Paket.............................
yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
telah selesai 100% dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di
dalam Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket............................. dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya dapat/tidak
dapat* dilakukan Serah Terima Akhir.
(*coret yang tidak perlu)
(apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak kerja dan dapat dilakukan serah
terima akhir maka dilanjutkan dengan angka 3)
(apabila dinyatakan tidak sesuai dengan kontrak kerja maka dilanjutkan
dengan angka 4)
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan pembangunan
rumah susun kepada PPK.
4. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana hasil dan ceklis
pemeriksaan selambat-lambatnya tanggal .........................

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir ini dibuat untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
 -75-

Instansi Teknis Pemerintah Daerah ...........

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Susun ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

(*) Coret yang tidak perlu

 -76-

Format 16: Berita Acara Serah Terima Akhir

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN
S A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jalan ..................................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR

NOMOR : …………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal : .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor………. tanggal …......
4. Laporan pekerjaan pelaksanaan Nomor……..……………. tanggal ……..………
5. Berita Acara Serah Terima Pertama Nomor……………. tanggal ……..……......….
6. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir Nomor.........tanggal ................
7. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Akhir Nomor
................. Tanggal......................................(*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan jasa
konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
 -77-

Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................

Pasal 2

1. PIHAK KESATU telah menerima segala perbaikan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA selama masa pemeliharaan terhitung sejak tanggal ………………………..
sampai dengan tanggal …………………………..
2. PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas cacat-cacat tersembunyi selama
…….. (……..) tahun, terhitung sejak tanggal serah terima akhir, sesuai Surat
Perjanjian Kerja Nomor …………………… tanggal ……………………

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima akhir dilampirkan dokumen

administrasi yang terdiri dari:
1. Dokumen kelengkapan untuk pendaftaran bangunan gedung negara
2. As Built Drawing
3. Buku Panduan Operasional dan Pemeliharaan
4. Surat Jaminan/Garansi Produk
5. .....................dan seterusnya

Demikian berita acara serah terima akhir ini dibuat dan ditandatangani di
………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2
(dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa Konstruksi Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV ……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)

(*) jika diperlukan perbaikan