BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /BAST/RSUD-KD/ XII /2022

Pada hari ini : , Tanggal : Bulan : Tahun : 2022

yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK PERTAMA

Nama : …………………………………..
Jabatan : PPK
Alamat : …………………………………………

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nama : ..............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Alamat : .............................................................................

Nomor DPA : …………………. , Tanggal : 25 Januari 2022

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai surat permintaan
pembelian Nomor : ……………………… tanggal ………………………….. kepada PIHAK
PERTAMA.

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh

PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA
dapat menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. ………………….,-
(………………………………………………….).

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………………………….. ……………………..
NIP. …………………………….. Direktur
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..

Tanggal
Uraian / Nama
No Spesifikasi Satuan Volume Datang Keterangan
Barang
Barang

Jakarta, …. …………….......2022
PT. …………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

………………………………... ……………………………….
Direktur NIP. ………………………………….
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : /BAP-TP/RSUD-KD/ XII /2022

Pada hari ini : Tanggal : ,Bulan : , Tahun : 2022,

bertempat di RSUD Kalideres, telah diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Pengadaan ......................... ( Barang dan
Jasa BLUD )
2. No. Surat Permintaan Pembelian : ..............................................
3. Tanggal Surat Permintaan Pembelian : .................................................

Dengan rincian sbb :

Tanggal
Uraian / Nama Datang Hasil
No Spesifikasi Satuan Volume
Barang Barang Pemeriksaan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami, Tim Pendukung PPK

Pelaksana Pekerjaan
CV. .................................... ………………… (..................................)

(………………………..) ………………... (..................................)

Direktur