BERITA ACARA VERIFIKASI

DATA PESERTA DIDIK KELAS AKHIR PAKET A, B Dan C

PADA PKBM ...................................................
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Pada hari ini, ..................... tanggal ............................ bulan Maret tahun Dua ribu
dua puluh tiga yang bertanda tangan di bawah ini :

No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
...................................
1 Penilik
.
...................................
2 Kepala PKBM
.

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Nomor : e-

0058/PK.00.00 tanggal 09 Januari 2024 perihal Kegiatan Semester Genap Tahun
Pelajaran 2023/2024 telah melakukan verifikasi terhadap data peserta didik kelas akhir
pada:

Nama (Lembaga) : ................................................................

NPSN : .........................

Alamat (Lembaga) : .........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Dengan hasil : ( Terlampir )

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala PKBM Penilik,

..................................................... ..........................................................