YAYASAN MADANI TEGALLEGA

SMK KESEHATAN TUNAS MADANI

“TERAKREDITASI A”
JL. Pelabuhan II Km 8 Tegallega Lembursitu
Telp. (0266) 228836, e-mail : smkkesehatantunasmadani@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PENILAIAN TENGAH SEMESTER (PTS) GANJIL / TES SUMATIF
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari, ................................ tanggal ...................................... bulan September tahun dua ribu dua puluh
dua telah dilaksanakan,

a. Pekan Evaluasi : PTS / TES SUMATIF ...........................................................*)

Diselenggarakan dari pukul : ...............................................................................................
Pada Sekolah : SMK Kesehatan Tunas Madani
Ruang : ...............................................................................................
Tingkat : ...............................................................................................
Alamat : Jl. Pelabuhan II Km 8 Tegallega Lembursitu
Peserta Yang Hadir : ............................ ( ......................................... ) orang, yakni :
Nomor : ..................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Yang Tidak Hadir : .............................( ..........................................) orang, yakni :
Nomor : .................................................................................
...............................................................................................
b. Sampul Pekan Evaluasi : .................................................................. * ) dengan Nomor
Jumlah Peserta Seharusnya : ............................ ( ......................................................) orang
dengan disaksikan oleh para peserta.

Berisi lembar soal : eksemplar

Lembar Jawaban : eksemplar
Berita Acara : eksemplar
Sebelum dibuka sampul Pekan Evaluasi dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Pekan Evaluasi :

...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat Berita Acara

Pengawas,

----------------------------------

*) Diisi dengan mata pelajaran yang

di EVALUASI kan pada waktu itu
**) Diisi sesuai dengan nomor kode
yang tercantum pada sampul