Pada hari ini........................................tanggal..................................bulan..............................................tahun
dua ribu dua puluh satu. Telah dilaksanakan Penilaian Akhir Semester (PAS) Ganjil Tahun Ajaran 2021/2022 pada : Satuan Pendidikan : ...............................................................................................)** Mata Pelajaran : ...............................................................................................)* Ruang : ................................................................ Waktu : Pukul .........................s.d ........................ Jam ke : ............... Dengan jumlah peserta sebagai berikut: Jumlah Peserta Seharusnya : ..........................orang Jumlah Peserta Hadir : ..........................orang Jumlah Peserta yang tidak hadir : ..........................orang, yakni dengan nomor peserta : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Pada saat pelaksanaan naskah soal untuk mata pelajaran ...................................................................)*dibuka dalam keadaan baik, dengan jumlah : Naskah soal : ...................................................eksemplar Lembar Jawaban : ...................................................eksemplar Berita Acara : ...................................................eksemplar Daftar Hadir Peserta : ...................................................eksemplar
Catatan kejadian selama PAS berlangsung :
............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Demikian Berita Acara Pelaksanaan PAS Ganjil ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.