BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

UPT SPF SDN 193 TANUNTUNG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………. tanggal .............  bulan .........................  tahun dua ribu dua puluh satu
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekoah Tingkat Sekolah Dasar dari Pukul ......................... WITA
Sampai dengan pukul ......................... WITA.
Pada Madrasah : ................................................................................................
Ruang :................................................................................................
Alamat :................................................................................................
Jumlah Peserta :................................................................................................
Yang Hadir :............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
Yang tidak hadir :............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
b. Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar untuk Mata
Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ...........................
Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah UPT SPF SDN 193 Tanuntung tersebut
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar **)
.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara : 
1. Tanda Tangan :................................ 2. Tanda Tangan : ................................
Nama :................................ Nama : ................................
NIP. :................................ NIP. : ................................

* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu 

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima 
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar