BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN ASESMEN MADRASAH 

Madrasah Ibtidaiyah
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ......................... tanggal .......................  bulan .........................  tahun

………………..
a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah dari
Pukul ......................... WIB Sampai dengan pukul ......................... WIB.
Pada Madrasah :
................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta :
................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor
dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni
nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................
,
b. Telah dibuka Sampul Asesmen Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah untuk Mata
Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang
berisi Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir
sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Madrasah
Tingkat Madrasah Ibtidaiyah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah **)
.........................................................................................................................................
............

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara : 
1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan :
................................
 Nama : ................................ Nama : ................................
NIP. : ................................ NIP. : ................................

* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu 

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima 
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah