IDENTITAS PESERTA DIDIK

NOMOR INDUK PESERTA DIDIK

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL

NOMOR INDUK KODE SEKOLAH

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1 Nama Peserta Didik :

a. Lengkap : ...........................................................................................

b. Panggilan : ...........................................................................................

2 Tempat Tanggal Lahir :

a. Tempat : ...........................................................................................

b. Tanggal : ...........................................................................................

3 Jenis Kelamin : Laki - Laki/Perempuan *)

4 Agama : ...........................................................................................

5 Kewarnegaraan : WNI/WNA Keturunan

6 Jumlah Saudara : ...........................................................................................

7 Bahasa sehari-hari di rumah : ...........................................................................................

8 Golongan Darah : ...........................................................................................

9 Alamat dan Nomor telepon : ...........................................................................................

: ...........................................................................................
 : ...........................................................................................

Telepon : …..........................................................................

10 Bertempat tinggal pada : ...........................................................................................

11 Jarak Ke Sekolah : ± ….............. M/Km….............................................................

12 Penempatan Pas Photo 3 x 4 agar tidak bertumpuk pada satu sudut, diisi sesuai dengan nomor

urut.Nomor urut 1, pas photo ditempel pada kotak (1) : nomor urut 2 pada pada kotak nomor (2) dan

seterusnya kembali seperti semula. Setiap siswa membubuhi tanda tangan di bawah pas

photonya, setempel sekolah, ketika masuk dan meninggalkan sekolah.

B. KETERANGAN ORANG TUA PESERTA DIDIK/WALI PESERTA DIDIK

13 Nama Orang Tua Kandung

a Ayah : ...........................................................................................

b Ibu : ...........................................................................................

14 Pekerjaan Orang Tua

a Ayah : ...........................................................................................

b Ibu : ...........................................................................................
 Pendidikan Terakhir

15 a Ayah : ...........................................................................................

b Ibu : ...........................................................................................

16 Wali Peserta Didik

a Nama : ...........................................................................................

b Hubungan Keluarga : ...........................................................................................

c Pekerjaan : ...........................................................................................

d Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................

e Alamat : ...........................................................................................

C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

17 Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk Menjadi Peserta Didik

1) Asal Peserta Didik/Kelas : ...........................................................................................

2) Nama TK, PAUD/RA : ...........................................................................................

3) Tanggal dan No.STTB : ...........................................................................................

4) Tanggal Masuk di SD ini : ...........................................................................................

b.Pindah dari Sekolah

1) Asal Sekolah : ...........................................................................................

2) Diterima di Kelas : ...........................................................................................

3) Alasan : ...........................................................................................

4) Tanggal Masuk : ...........................................................................................

18. PERKEMBANGAN FISIK/KESEHATAN

Th…................ Th….............. Th….............. Th…..............

No Aspek yang dinilai
Semester Semester Semester Semester
1 2 1 2 1 2 1
1 Tinggi Badan
2 Berat Badan
3 Penyakit
4 Kelainan Jasmani

19. KONDISI KESEHATAN

No Aspek Fisik Keterangan
1 Pendengaran
2 Penglihatan
3 Gigi
4 Lainnya…

D. BEASISWA ….................................
20. Jenis Beasiswa : ….................................................................................................

E. MENINGGALKAN SEKOLAH
21 Tamat Belajar : …......................................................................................................
a. Tahun Tamat : …......................................................................................................
b. Tanggal : …......................................................................................................
c. No.Ijazah/STTB : …......................................................................................................
d. Melanjutkan ke Sekolah : …......................................................................................................

22 Pindah Sekolah
a. Dari Kelas : …......................................................................................................
b. Ke Sekolah : …......................................................................................................
c. Alasan : …......................................................................................................
d. Tanggal : …......................................................................................................

23 Keluar Sekolah
a. Tanggal : …......................................................................................................
b. Alasan : …......................................................................................................
c. Dari Kelas : …......................................................................................................
S PESERTA DIDIK

NOMOR KODE KECAMATAN : …................. No.Urut

NOMOR KODE KAB/KOTA : ….................

NOMOR KODE PROVINSI : ….................

12 Pas Photo
Ukuran 3X4 (1)
............

............

Cap Tiga jari tangan

kiri mengenai pas
............
photo bagian bawah
waktu masuk
............

............ (.............)

............

............

12 Pas Photo
............
Ukuran 3X4 (1)

............

............
............

..............
Cap Tiga Jari
Tangan Kiri
............ mengenai photo
bagian bawah waktu
masuk
...................

mor

mor (2) dan

Tanda Tangan
Siswa

(.............)

12 Pas Photo
Ukuran 3X4 (1)
............

............

............ Cap Tiga Jari

Tangan Kiri
............ mengenai photo
bagian bawah waktu
masuk
 Cap Tiga Jari
Tangan Kiri
mengenai photo
bagian bawah waktu
masuk
............

............ Tanda Tangan

Siswa

............

............

............ (.............)

............

............

............
12 Pas Photo
Ukuran 3X4 (1)
............

............

............

Cap Tiga Jari

............ Tangan Kiri
mengenai photo
............ bagian bawah waktu
masuk
............

............
Tanda Tangan
Siswa
 (.............)

Th….............. Th….............. Th…..............

Semester Semester Semester
2 1 2 1 2

terangan

...........................
...........................
...........................
...........................
...........................

...........................
...........................
...........................
...........................

...........................
...........................
...........................