PORSADIN KE-V

PEKAN OLAHRAGA DAN SENI ANTAR DINIYAH TAKMILIYAH

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TH.2022
Sekretariat : Pondok Pesantren Assya'roniyyah Desa Teluk Dalem Kec. Mataram Baru, Kab. Lampung Timur Hp.081379367594

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PORSADIN KE-V TINGKAT KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TH.2022

A. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap :...................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Tempat Tanggal Lahir :...................................................................................................

Alamat Rumah :...................................................................................................

B. IDENTITAS LEMBAGA :

Nama Lembaga :...................................................................................................

Alamat Lembaga :...................................................................................................

Desa/Kelurahan :...................................................................................................

Kecamatan :...................................................................................................

C. LOMBA YANG DIIKUTI :

Tahfidz Juz Amma Kaligrafi

MQK Puisi Islami
Pidato Bahasa Indonesia Lari Sprint 100 m
Pidato Bahasa Arab Lari Sprint 200 m
FOTO PESERTA MTQ Catur Cepat
Murotal Wal Imla’
3X4
.......................................,...........................2022
KETUA DPAC FKDT
Kecamatan....................................................

(.....................................................................)
Catatan :
Pada saat mengembalikan, Formulir harus dilengkapi dengan :
1. Bukti identitas diri (Akte Kelahiran,Raport SD/MI/SMP/MTS dilegalisir)
2. Foto Copy Raport Lembaga Madin Dilegalisir
3. Foto Warna 3x4= 4 Lembar
 PORSADIN KE-V
PEKAN OLAHRAGA DAN SENI ANTAR DINIYAH TAKMILIYAH
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TH.2022
Sekretariat : Pondok Pesantren Assya'roniyyah Desa Teluk Dalem Kec. Mataram Baru, Kab. Lampung Timur Hp.081379367594

FORMULIR PENDAFTARAN
CABANG LOMBA TENIS MEJA/BULU TANGKIS
PESERTA PORSADIN KE-V TINGKAT KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TH.2022

Jenis Perlombaan : Single Double

A. NAMA TIM :........................................................Kecamatan.................................

B. IDENTITAS PESERTA :

1. Nama Lengkap : .....................................................................

FOTO PESERTA
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................... 3X4

Alamat Rumah : .....................................................................

Nama/Asal Lembaga : .....................................................................
No. Punggung&Posisi : .....................................................................

2. Nama Lengkap : .....................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................... FOTO PESERTA

Alamat Rumah : ..................................................................... 3X4

Nama/Asal Lembaga : .....................................................................
No. Punggung&Posisi : .....................................................................

.......................................,...........................2022

KETUA DPAC FKDT

Catatan : Kecamatan....................................................
Pada saat mengembalikan, Formulir harus
dilengkapi dengan :
1. Bukti identitas diri (Akte
Kelahiran,Raport SD/MI/SMP/MTS
dilegalisir)
2. Foto Copy Raport Lembaga Madin (.....................................................................)
Dilegalisir
3. Foto Warna 3x4= 4 Lembar
 PORSADIN KE-V
PEKAN OLAHRAGA DAN SENI ANTAR DINIYAH TAKMILIYAH
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TH.2022
Sekretariat : Pondok Pesantren Assya'roniyyah Desa Teluk Dalem Kec. Mataram Baru, Kab. Lampung Timur Hp.081379367594

FORMULIR PENDAFTARAN CERDAS –CERMAT DINIYAH

PESERTA PORSADIN KE-V TINGKAT KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TH.2022

A. UTUSAN KECAMATAN : ...........................................................................................

B. IDENTITAS PESERTA :
1. Nama Lengkap : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan FOTO PESERTA
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
3X4
Alamat Rumah : ...........................................................................................

Nama/ Asal Lembaga : ...........................................................................................

2. Nama Lengkap : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
FOTO PESERTA
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat Rumah 3X4
: ...........................................................................................

Nama/ Asal Lembaga : ...........................................................................................

3. Nama Lengkap : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
FOTO PESERTA
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat Rumah 3X4
: ...........................................................................................

Nama/ Asal Lembaga : ...........................................................................................

.................................,...........................2022

KETUA DPAC FKDT

Kecamatan..........................................

(..........................................................)
Catatan :
Pada saat mengembalikan, Formulir harus dilengkapi dengan :
1. Bukti identitas diri (Akte Kelahiran,Raport SD/MI/SMP/MTS dilegalisir)
2. Foto Copy Raport Lembaga Madin Dilegalisir
3. Foto Warna 3x4= 4 Lembar