SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku petugas Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi BPS Kabupaten Lampung Timur
Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Telp/HP : ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal
kegiatan yang telah ditentukan dan akan melaksanakan pendataan sesuai dengan perjanjian
kerja. Dalam hal di kemudian hari, saya tidak melaksanakan pendataan sesuai dengan
perjanjian kerja tanpa alasan yang sah*), maka saya bersedia mengembalikan biaya
pelatihan yang telah saya terima meliputi biaya penginapan, uang saku pelatihan, dan uang
transport ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………
2022
Yang membuat pernyataan

Meterai

………………………..

Catatan:
*)
Misal: kondisi sakit yang dibuktikan dengan catatan medis (surat keterangan dokter/institusi
kesehatan, hasil rekam medis) atau meninggal dunia, dan sebagainya (jika perlu seluruh
kondisi “alasan yang sah” yang dapat dipertimbangkan dituangkan dalam kontrak).