LAMPIRAN V 

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 437 TAHUN 2020 TENTANG
PETU JUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : .............................................
KECAMATAN : .............................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………….…………… , Kecamatan Leles Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 

1. Nama lengkap dan alias : ...................................................................................

2. Jenis Kelamin : ...................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir/Umur : ...................................................................................
4. NIK : ...................................................................................
5. Warga Negara : ...................................................................................
6. Agama : ...................................................................................
7. Pekerjaan : ...................................................................................
8. Tempat tinggal : ...................................................................................
9. Bin/Binti : ...................................................................................
10. Status Perkawinan : ...................................................................................
a. Laki-laki: Jejaka / Duda  : ...................................................................................
atau Beristri Ke Berapa  : ...................................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda : ...................................................................................
Nama istri/suami terdahulu : ...................................................................................

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : ...................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................... 
Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Tempat Tinggal : ...................................................................................

Dengan seorang wanita: 

Nama Lengkap dan alias : ...................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................... 
Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Tempat Tinggal :....................................................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. 

Sindangsari, ……………………. 20 …..
Kepala Desa ………………………

( ………………………………)