PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

KECAMATAN ............................
KELURAHAN/ DESA ............................
JL. .......................................................................................................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Kelurahan/ Kepala Desa ............................. Kecamatan................................ Kabupaten Bulukumba,
menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk Kelurahan/ Desa ................................, dan benar telah
meninggal dunia pada hari ...............................Tanggal ..............................
di .......................................................................................Kabupaten Bulukumba.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….. , ..........................2023
Kepala Desa/ Lurah. ………………………

(....................................................)
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum/ Almarhumah ........................ menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/ Almarhumah ........................ bertempat tinggal
terakhir di .....................................................telah meninggal dunia pada hari........................... tanggal.................. di
Dusun ........................ Desa .......................... Kecamatan ............................................... Kabupaten ...................... Dari
perkawinan yang sah dengan istri / suami bernama ….......................... yang juga telah meninggal dunia, telah
melahirkan ........... anak, yakni :

1 Alm. .................................... 1 Ahli Waris Alm. ………………

a. Suami / Istri :…………. a. (……………………………………..)

b. Anak 1 : …………….. b. (……………………………………..)

c. Anak ke-2 : ……………. dst c. (……………………………………..)

2 ............................................... 2 (..................................................)
Materai
10000
3 ............................................... 3 (..................................................)

4 ............................................... 4 (..................................................)

5 ............................................... 5 (..................................................)

6 ............................................... 6 (..................................................)

7 ............................................... 7 (..................................................)

8 ............................................... 8 (..................................................)

Demikian kami istri / suami dan anak kandung dari Almarhum/ Almarhumah ……………………………. Adalah satu-satunya
ahli waris dan tidak ada lagi ahli waris lain dari Almarhum/ Almarhumah ……………………………. , dan apabila dikemudian
hari ada ahli waris lain yang tidak masuk didalam keterangan ahli waris ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan
dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat keterangan warisan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………… , .................................................... 2023

Saksi-Saksi :
1. .................................. ( ..........................................)

2. .................................. ( ..........................................)

Nomor : ……………………… Nomor : ………………………

Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………

Dikuatkan Oleh : Disaksikan Oleh :

Camat ……………………………………, Kepala Desa/ Lurah ………………….,

(...............................................) (...............................................)
NIP. .
 SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN TANAH PARA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal : ..........................................................................
Lahir
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
b Nama : ..........................................................................
.
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal : ..........................................................................
Lahir
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
c. Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal : ..........................................................................
Lahir
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
2. Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
3 Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
4 Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
5 Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
6 Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................
7 Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)

 Adalah ahli waris dari Almarhum/ Almarhumah ………………………….. yang meninggal di
Desa/Kelurahan ...................., Kecamatan ............................, Kabupaten ................., pada hari……………………
tanggal…………………..….. yang sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Nomor ……………………..…..
tanggal………………
Dengan ini memberikan hak penguasaan tanah kepada :
Nama :…………………………………………..
NIK : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………........
Alamat : …………………………………………….
Hubungan Keluarga : …………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Bahwa Pihak I (Pertama) telah melakukan pengoperan/mengalihkan dan menyerahkan penguasaan

sebidang tanah kepada Pihak II (Kedua), sehingga pihak kedua (II) menjadi pemilik dari objek tanah tersebut yang
terletak di Dusun …………………………………. Kelurahan/Desa ............................................. Kecamatan ......................................
Kabupaten Bulukumba seluas ±……………………. m 2 ,, Nomor SPPT PBB : ………………………………………………. dengan
batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : ……………………………
Sebelah Timur : …………………….........
Sebelah Selatan : …………………….........
Sebelah Barat : ……………………….....
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan sesungguhnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
………….. , ......................................................... 2023
PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

1. Ahli Waris Alm. ………………. Ahli Waris Alm. ………

a. Suami / Istri : ………………… a. (…………………….)
b. Anak 1 : …………………… b. (…………………….)
c. Anak ke-2 : …………………… c. (…………………….)

2. ..................................................... (......................................)
........................................................................
3. ..................................................... (......................................)
Materai
4. ..................................................... (......................................) 10000
5. ..................................................... (......................................)

6. ..................................................... (......................................)

7. ..................................................... (......................................)

Saksi-Saksi :
1. Nama : ………………………. (1. ………………………………….)
Umur : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
2. Nama : ………………………. (2. ………………………………….)
Umur : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….

Mengetahui:
Kepala Desa/ Lurah ……………………..,

…………………………………………………..