SURAT KETERANGAN PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : RT............... RW ....................... Blok/ Dusun .............................
Desa ...................................... Kecamatan .................................
Kabupaten .........................................................

==================== disebut Pihak Pertama =====================

2. Nama : ....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : RT............... RW ....................... Blok/ Dusun .............................
Desa ...................................... Kecamatan .................................
Kabupaten .........................................................
==================== disebut Pihak Kedua======================

Pada hari ini ...................... tanggal ................... bulan .......................... tahun ................... kami
Pihak Pertama telah merasa menghibahkan sebidang tanah ............. seluas ............. M 2
Kelas ................. No SPPT/C ......................................... yang terletak di Blok/ Dusun ..................
Desa .......................................... Kecamatan Jatiwangi Kabupaten Majalengka kepada Pihak
Kedua.
Tanah tersebut diatas adalah hak milik Pihak Pertama tidak dalam sengketa baik luas maupun
batas-batas tanah darat tersebut sebagai berikut :
Utara : ............................................................
Timur : ............................................................
Selatan : ............................................................
Barat : ............................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpak ada paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
6000

( ..................................................) ( ..................................................)
Saksi-Saksi :
1. .......................... ( ......................)

2. .......................... ( ......................)

Mengetahui :
Kepala Desa ...........................

...............................................
 SURAT PERNYATAAN SAKSI DESA

Para Saksi :

Saksi I dan Saksi II

Menyatakan :
1. Semu data yang tercantum dalam warkah ini adalah benar
2. Semua tanda tangan para pihak dan persetujuan adalah tanda tangan yang
bersangkutan yang ditandatangani di hadapan saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada permasalahan dikemudian hari yang
berkaitan dengan Akta Jual Beli/ Akta Hibah/ Akta Pembagian Hak Bersama

........................................., ............................

Saksi I Saksi II

(.............................................................) ( ..................................................)
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN JATIWANGI
KANTOR KEPALA DESA ........................
ALAMAT : ................................................................................................Jatiwangi 45454

GAMBAR LOKASI BESERTA UKURAN

Keterangan :
Batas-batas ditunjukan oleh Pemilik dengan disaksikan pembeli dan para pemilik batas.

........................................., ............................

Mengetahui : Petugas,
Kepala Desa .............................

(.............................................................) ( ..................................................)
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN JATIWANGI
KANTOR KEPALA DESA ........................
ALAMAT : ................................................................................................Jatiwangi 45454

SURAT KETERANGAN SILSILAH TANAH

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .............................. Kecamatan Jatiwangi
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas ................. m 2 terletak di Blok/ Dusun ..............................
RT............. RW ............. Desa ................................. Kecamatan Jatiwangi Kabupaten
Majalengka adalah tanah milik adat sesuai Letter C/ SPPT No ..........................................
Persil ......................... Kelas ................. yang penggunaannya berupa ...........................
dengan batas-batas Sebagai berikut :
a. Utara : ............................................................
b. Timur : ............................................................
c. Selatan : ............................................................
d. Barat : ............................................................
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut keterangan pemilik/ catatan buku
Desa.................................... adalah sebagai berikut :
a. Pada Tahun ..................... dikuasai oleh ..........................................
b. Pada Tahun .................... seluas + ................. m2 beralih kepada ............................
dengan Bukti peralihan ......................................... dan berubah menjadi letter C/SPPT
No.........................................................
c. Pada Tahun .................... seluas + ................. m2 beralih kepada ............................
dengan Bukti peralihan ......................................... dan berubah menjadi letter C/SPPT
No.........................................................
d. Pada Tahun .................... seluas + ................. m2 beralih kepada ............................
dengan Bukti peralihan ......................................... dan berubah menjadi letter C/SPPT
No.........................................................
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintahan atau pihak lain dan tidak termasuk
dalam kawasan hutan.
4. Bahwa tanah tersbut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah milik adat.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................., .........................
Kepala Desa ..................................

(...............................................)
 DATA PARA PIHAK, PERSETUJUAN DAN OBJEK TANAH
AKTA JUAL BELI/ AKTA HIBAH
----------------------------------------------------------------------------------
I. Data PIHAK PERTAMA selaku Penjual/ Pemberi Hibah :

1. Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Status Perkawinan : ...............................................................
NIK. KTP : ...............................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok …………………
Desa …………………………………….…..…….
Kecamatan …………. Kabupaten ……………
2. Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Status Perkawinan : ...............................................................
NIK. KTP : ...............................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok …………………
Desa …………………………………….…..…….
Kecamatan …………. Kabupaten ……………

Dengan persetujuan : Suami / Istri /Anak / Saudara / Orang Tua.

1. Nama : .................................................................................
Umur : ......... tahun
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok ……..……… Desa ………..……………….
Kecamatan Jatiwangi Kabupaten Majalengka.
2. Nama : .................................................................................
Umur : ......... tahun
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok ……..……… Desa ………..……………….
Kecamatan Jatiwangi Kabupaten Majalengka.
3. Nama : .................................................................................
Umur : ......... tahun
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok ……..……… Desa ………..……………….
Kecamatan Jatiwangi Kabupaten Majalengka.
II. Data PIHAK KEDUA selaku Pembeli/ Penerima Hibah :
1. Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Status Perkawinan : ...............................................................
NIK. KTP : ...............................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok …………………
Desa …………………………………….…..…….
Kecamatan …………. Kabupaten ……………
2. Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Status Perkawinan : ...............................................................
NIK. KTP : ...............................................................
Alamat : Rt …… Rw …… Dusun/Blok …………………
Desa …………………………………….…..…….
Kecamatan …………. Kabupaten ……………
III. Data OBJEK TANAH :

1. Sertifikat Hak Milik Nomor : …………………. Atas Nama : …………………….………

2. Hak Milik atas sebidang tanah Bekas Milik Adat.
3. Persil Nomor : ........……… Blok ……....................….. Kelas : …......................…
Kohir/ Letter C Nomor : ……....……… Luas ....................... m².
4. SPPT PBB tahun terakhir NOP : ……………..………. Atas Nama ………………………….
5. Luas tanah seluruhnya ………........... m², yang dijual belikan/ dihibahkan seluas
………...........m².
6. Letak tanah di blok/Dusun ………….......… dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ............................................................
Timur : ............................................................
Selatan : ............................................................
Barat : ............................................................
7. Diatas tanah tersebut berdiri bangunan rumah permanen / semi permanen telah
memiliki IMB Nomor : ………………… / belum memiliki IMB.
8. Jual beli dengan harga : Rp. …………............……….,
9. Hibah Nilai Pasar RP. ……………………................,
10. BPHTB/Pembeli/Penerima Hibah senilai : Rp. ………………….,
11. PPH /Penjual, (untuk Hibah dibayar apabila menghibahkan selain ke anak
kandung): Rp. ………………….,
IV. AKTA JUAL BELI / AKTA HIBAH ditandatangani setelah PPH dan BPHTB dibayar
oleh masing-masing Pihak.

..................................., .........................
Kepala Desa ..................................
 (...............................................)

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH GUNTAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................

Tempat & Tgl Lahir/ Umur : ................................................................

Pekerjaan : ................................................................

Alamat : RT............. RW ......... Blok/ Dusun .............................

Desa ............................. Kecamatan.............................
Kabupaten .......................................

Dengan ini menyatakan :

a. Dengan pemindahan hak tersebut tidak mengakibatkan pemegang atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penggunaan tanah menurut ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
b. Dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee
(Guntai)menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
c. Saya menyadari apabila pernyataan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b
tersebut diatas tidak benar, maka kelebihan tersebut atas tanah absente (Guntai)
tersebut menjadi objek Landerfarm.
d. Saya bersedia menganggung segala akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaiman
dimaksud pada point a dan b tidak benar.

........................................, ............................
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( ..................................................)
Kepada :
Yth. Bapak Camat/ Pejabat Pembuat Akta Tanah
Wilayah Kecamatan Jatiwangi
di-
Jatiwangi

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PEMBUATAN AKTA

Yang beratanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
NIK. KTP : ................................................................................................
Alamat : Rt ……..... Rw .........…… Dusun/Blok ……..…… Desa ………………..……
Kecamatan ………............…………. Kabupaten ….....………………..........
2. Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
NIK. KTP : ................................................................................................
Alamat : Rt ……..... Rw .........…… Dusun/Blok ……..…… Desa ………………..……
Kecamatan ………............…………. Kabupaten ….....………………..........
(Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)

1. Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
NIK. KTP : ................................................................................................
Alamat : Rt ……..... Rw .........…… Dusun/Blok ……..…… Desa ………………..……
Kecamatan ………............…………. Kabupaten ….....………………..........
2. Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
NIK. KTP : ................................................................................................
Alamat : Rt ……..... Rw .........…… Dusun/Blok ……..…… Desa ………………..……
Kecamatan ………............…………. Kabupaten ….....………………..........

(Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)

Dengan ini kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak bisa mencukupi permintaan Bapak
untuk langsung menghadap dan menandatangani Akta Jual Beli/ Akta Hibah/ Akta
Pembagian Hak Bersama Karena kesibukan kami sehari-hari sehingga tidak bisa
meninggalkan tempat tinggal.

Adapun tanah tersebut persil ...................... Kelas ................. Leter C Nomor : ................
Nomor SPPT .......................................... Luas ± ........................ M 2 Desa .......................
Kecamatan Jatiwangi Kabupaten Majalengka, dengan batas-batas :
Utara : ............................................................
Timur : ............................................................
Selatan : ............................................................
Barat : ............................................................

Kemudian kami mohon kebijakan Bapak agar Akta tersebut bisa dibawa oleh Kepala Desa/
Perangkat Desa untuk ditandatangani di rumah kami dengan disaksikan oleh Kepala Desa/
Perangkat Desa.

Apabila ada gugatan / pengaduan baik yang menyangkut tanda tangan maupun tanah dari
Pihak manapun, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

........................................., ............................
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Kepala Desa ..............................
1. ........................... ( ......................)

2. ........................... ( ......................)
(............................................)

3. ........................... ( ......................)

4. ........................... ( ......................)
 SURAT PERNYATAAN PARA PIHAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat & Tgl Lahir/ Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : RT............. RW ......... Blok/ Dusun .............................
Desa ............................. Kecamatan.............................
Kabupaten .......................................
Disebut sebagai Pihak I

Nama : ................................................................
Tempat & Tgl Lahir/ Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : RT............. RW ......... Blok/ Dusun .............................
Desa ............................. Kecamatan.............................
Kabupaten .......................................
Disebut sebagai Pihak II

Pihak I dan Pihak II Menyatakan bahwa dalam hal Pembuatan Akta ini adalah benar
adanya, apabila dikemudian hari terdapat/terjadi gugatan dan tuntutan dari pihak
manapun, maka para pihak (Pihak I & Pihak II) yang akan bertanggung jawab terhadap
penyelesaian tersebut, PPATS dan para saksi yang tercantum dalam warkah, Akta Hibah ini
lepas dari Gugatan dan tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

………………………,……………………….
Pihak II Pihak I

…………………………………. …………………………………………
Mengetahui :
Kepala Desa

…………………………………
 KUTIPAN DARI C KELURAHAN

Nomor : ....................................... Desa/Kelurahan : ...........................

Nama : ....................................... Kecamatan : ............................
Bin / Alias : ....................................... Kabupaten : Majalengka
Alamat : ....................................... Propinsi : Jawa Barat

PEDESAAN PERKOTAAN
No Luas (Ha) Kelas Nasional Luas (Ha)
Persil No Persil
Kelas Sawah Darat dari
dari Nasional
Ket
bagian
Ket
bagian Tanah Bangunan Tanah Bangunan
Ha Da Ha Da Persil
Persil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Majalengka, ....................................
Kepala Desa/Kelurahan,

( ................................. )
NO Akta :
Desa :

KELENGKAPAN DOKUMEN AJB/HIBAH/APHB

Jenis Akta
No Persyaratan
AJB HIBAH APHB
1 Surat Pernyataan dan Permohonan Pembuatan Akta
2 Poto copy KTP Para Pihak
3 SPPT
4 Letter C
5 Surat Pernyataan Penjualan Tanah
6 Surat Pernyataan Pembelian Tanah
7 Surat Pernyataan (Penerimaan Hibah) Bermaterai
8 Surat Pernyataan (Penerima Waris) Bermaterai
9 Surat Pernyataan Kepemilikan absentee (Guntai)
10 Surat Pernyataan Saksi I dan Saksi II
11 Surat Pernyataan Tentang PPH oleh Penjual
12 Peta Bidang/Hasil Ukur/ Poto Objek
13 Surat Keterangan Ahli Waris dan Kuasa *)
14 Surat Kematian *)
15 SPPD BPHTB
16 Kartu Keluarga
17 Surat keteranga silsilah tanah

*) Jika Penjualan Berdasarkan Waris dan surat Kuasa

Petugas Verifikasi

Lia Widianti